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熊 俊1，陈彦奇2,指导：陈日新1 (1江西中医药大学附属医院针灸科，南昌330006;2江西中医药大学针灸推拿学院) 陈日新教授是江西中医药大学首席教授、博士研究生导师，全国高等中医药院校教学名师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，世界中医药学会联合会热敏灸专业委员会会长，江西省名中医，江西省针灸学会会长。陈日新教授通过长期临床实践经验的积累，以《内经》经典理论为指导，博采众家之长，回溯疾病本质，针对过敏性疾病提出“无虚不作敏”的学术观点，为过敏性疾病的临床治疗开辟了内源性抗过敏新途径。本文从“敏多因虚”(病机)、“虚不远温”(治法)、“温不离灸”(施术)、“灸不离敏、以敏治敏”(择穴)4个方面阐述陈日新教授“无虚不作敏”的学术思想，分述如下。 1 敏多因虚 最新的流行病学统计显示，过敏性疾病已经成为世界第六大疾病，严重威胁人类健康。尽管发病机制复杂，但从整体上看，过敏性疾病主要是免疫机制诱导的高敏反应。这种免疫反应由过敏原诱发，以局部或全身过敏反应为疾病表现。中医学无“过敏”一说，古代医籍或医家常根据疾病表现命名之，如“浸淫疮、血风疮、四弯风、鼽、嚏、喘鸣、喘喝”等。 陈日新教授认为尽管过敏性疾病有虚有实，但其发病关键主要在于机体正虚。《诸病源候论》曰：“人皮肤虚，为风邪所折，则起隐疹。”过敏性皮肤病是由于肌表卫阳不足，风邪深入肌肤导致的皮部过敏反应。又曰：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来在于皮肤之间。”以瘙痒为代表的过敏反应同样是因正气不足，不能固护肌表，风邪外侵，正邪相搏所致，体虚为本，风邪入里为标。《医宗金鉴》曰：“风邪多中表虚之人，初起皮肤作痒，次发扁疙瘩，形如豆瓣，堆积成片。”更为形象地描述出“敏多因虚”的机制。 虽然有外邪侵袭人体或伏邪内引，但是虚者易敏，不虚者不易敏。外感邪气包括风、寒、湿、热和致病过敏原等，由于机体正气不足，才有外邪的可乘之机。正如《诸病源候论·漆疮候》曰：“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆便中其毒……亦有性自耐者，终日浇煮，竟不为害也。”伏邪指藏于体内而不立即发病、遇因而发的病邪，是引发过敏性疾病的内在基础。《王氏医存》曰:“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”伏邪或由外来，或由内生，但总因正气不足以驱邪外出，病邪潜伏在膜原、肠腑、经络等多个部位，再遇外因引动而产生过敏诸症。 过敏性疾病类型多种多样，有发于鼻部的变应性鼻炎，肺部的过敏性肺炎，也有出现在肌表的特应性皮炎，发于血分的变应性紫癜等。以变应性鼻炎为例，其主要病机是肺气虚，卫表不固，腠理疏松，又因风寒乘虚而入，肺受寒邪，肺气不得通调，致鼻窍壅塞而出现喷嚏、流清涕。若脾胃虚弱，气血生化不足，鼻窍失养，则鼻黏膜苍白，或鼻塞，流清涕，喷嚏等。肺司呼吸，为气之主;肾主纳气，为气之根。若肾虚，则肺无以温养，可致鼽嚏。肾阴上达，濡养鼻窍，鼻窍才能维持正常的呼吸和嗅觉。《素问·宣明五气》曰：“肾为欠，为嚏。”肾虚则摄纳无权，气不归元，阳气耗散于外，肺失温养，风寒之邪得以内侵而致病。可见过敏性疾病的关键病机为“敏多因虚”，多因肺、脾、肾三脏虚损，其所联系的形体官窍失用、失养，外邪侵袭或伏邪引动而作敏。 2 虚不远温 过敏性疾病正虚是内因，需要外因的引发才能致敏。外邪类型虽多，但风为百病之长，易夹它邪侵袭人体，而且风邪与过敏原致病都具有起病急、发病快、传变迅速、反复发作、遇邪即发的共同特征，尤以风寒、风湿多见。如咳嗽变异性哮喘对风邪尤为敏感，多发于冬、春寒冷季节;变应性鼻炎易因风寒诱发，有背冷怯寒、鼻头清冷、四肢欠温、能热不能寒等临床表现。外邪反复侵袭人体，耗伤阳气，久者愈来愈虚。另一方面，肺、脾、肾脏受损，导致机体气血津液运行失常，痰瘀内生，成为过敏性疾病的主要病理产物。《素问·阴阳应象大论》载：“形不足者，温之以气”，陈日新教授根据《素问·至真要大论》“寒者热之”“劳者温之”“损者温之”等治则，源于经典，基于临床，提出了“虚不远温”的治疗大法，即过敏性疾病常常通过温宣、温散、温通、温补、温化等方法起到宣肺息敏、散寒解表、化痰祛瘀、补虚扶正的作用，减轻过敏症状、缓解病情、减少复发或促使疾病向愈。 3 温不离灸 温法可以通过中药内治之法实现，也可以通过针灸外治之理达成。陈日新教授多年从事艾灸效应研究，发现采用温法治疗过敏性疾病以艾灸为最胜。灸法可借助艾绒等灸材的温热性刺激，激发机体内源性调节、温通气血、扶正祛邪，达到防治疾病的目的。“刺激于外，调节于内”是艾灸的治疗特点，借灸火的热力作用于特定的腧穴或部位，通过经络的传导起到温通作用是艾灸治外调内的关键。《圣济总 录·灸刺统论》言：“用灸之理，凡以温之而已。”明代龚居中《红炉点雪》指出：“火有拔山之力，灸能起死回生，若病欲除其根，则一灸胜于药力多矣，灸法去病之功，难以枚举。”足见若要温之，灸法最宜。《灵枢·刺节真邪》有“火气已通，血脉乃行”的 论述。清代吴谦《医宗金鉴·刺灸心法要诀》亦载： “凡灸诸病，必火足气到，始能求愈。”灸法的温热效应不仅是灸热自身引起的，也是机体自身出现温热感传的结果。 早在《内经》就有灸法可用于卫虚汗出、气虚脉陷、阴阳皆虚等多种正气不足状态的记载。灸法可以温经散寒，益气补阳，一方面扶正，另一方面透伏邪，达到扶正息敏的目的。现代研究证明，灸法可双向调节机体免疫功能，减轻血管周围渗出，降低毛细血管通透性，减轻或消除炎性反应。 4 灸不离敏、以敏治敏 灸法能否起到扶正息敏的最终效果，受到机体状态、施灸穴位、施灸方法等多种因素影响，但是关键还需发挥穴位自身潜力。陈日新教授20世纪80年代发现，机体发生疾病时体表穴位会随之发生敏化，穴位敏化类型多种多样，既有功能改变的敏化类型(热敏、痛敏、光敏、电敏等)，也有形态改变的敏化类型(穴位局部出现皮肤色泽改变、皮肤局部凹陷或隆起、皮下硬结等)。敏化态穴位伴随疾病的出现而出现，并随病情的好转而减轻或消失，具有“开/关”(敏化态/静息态)特性，穴位处在“开”状态时受到外界刺激会呈现“应”的特殊反应，从而产生“小刺激大反应”的治疗效果。因此，敏化穴位的产生与人体的病理状态关系密切。过敏性疾病患者出现的穴位敏化，实质上是机体内在需求反应于体表的一种表征，是艾灸扶正息敏的刺激点和治疗点。 艾灸敏化穴位会出现热敏现象，常常表现为以下6 种特殊感觉：①透热，即灸热从施灸点皮肤表面直接向深部组织穿透，甚至直达胸腹腔脏器;②扩热，即灸热以施灸点为中心向周围扩散;③传热，即灸热从施灸点开始循经脉路线向远部传导，甚至到达病所;④局部不热(或微热)远部热，即施灸部位不热(或微热)，而远离施灸部位处感觉甚热;⑤表面不热(或微热)深部热，即施灸部位的皮肤不热(或微热)，而皮肤下深部组织甚至胸腹腔脏器感觉甚热;⑥产生其他非热感觉，即施灸(悬灸)部位或远离施灸部位产生酸、胀、压、重、痛、麻、冷等非热感觉。这些特殊感觉称为热敏灸感。 随着研究认识的不断深化，穴位敏化形成了有关于穴位功能状态的学说。陈日新教授认为“穴位具有状态之别，即静息与敏化两种功能状态，敏化态穴位是疾病在体表的反应部位，也是针灸治疗疾病的最佳部位，即穴位是与疾病过程相关的体表特定的敏感部位”，并由此创立了热敏灸疗法，即通过对热敏穴位刺激产生热敏灸感，激发经气感传，施以消敏灸量的艾灸新疗法。 热敏灸疗法治疗过敏性疾病就是寻找与选择热敏穴位施灸，给予消敏灸量达到“以敏治敏”的效果，即以敏化的穴位与消敏的灸量治疗过敏性疾病。在热敏穴位施灸顺应疾病状态下穴位自身的治疗需求，是顺应机体本能的需求。热敏灸感的本质是悬灸穴位得气的表现，与针刺产生的“得气”“气至”等经气活动相同，热敏灸感也是人体经气激发与运行的表现，是人体内源性调节功能被激活的标志。 临床上陈日新教授根据二步定位法探寻敏化穴位，施以艾条悬灸治疗过敏性疾病。二步定位法源于《内经》，《灵枢·背腧》言：“胸中大俞在杼骨之 端……肾俞在十四椎之傍，皆挟脊相去三寸所。则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其俞也”，“傍”“所”皆为大约之意，说明肺俞、肾俞等背俞穴大约在椎旁1.5寸，并非椎旁1.5寸的精确位点。故临床上各背俞穴的具体定位方法分为两步，此法同样用于热敏穴位的探查：第一步以“杼骨”“十四椎”等解剖标志为参照确定其大致部位，即敏化穴位的粗定位;第二步再通过“按其处而应”的探查法以及痛解的敏化特殊反应精准找到穴位的具体位置，即探感的细定位。探查中，只要出现热敏灸感中1种或1种以上即可认为该部位为热敏穴位。在此基础上优选穴位，即在所有出现热敏灸感的穴位中选择最佳的治疗穴位。临床研究表明，不同热敏灸感携带着不同的艾灸信息，但有首选与候选、主选与次选之分，需要进一步分析、辨别。如以灸感强度划分，出现较强热敏灸感的热敏穴位为首选穴位;如以灸感循行路径划分，出现热敏灸感经过或直达病变部位的热敏穴位为主选穴位;如以灸感性质划分，出现非热感觉的热敏穴位为主选穴位，而非热灸感中又以痛感优于酸胀感。另一方面，在施灸时，不同个体热敏灸感产生至热敏灸感消失所需要的时间也不相同。如果以“热敏灸感消失为度”作为个体化施灸时间，灸疗疗效明显提高，这是热敏穴位的最佳个体化饱和施灸剂量，称之为“消敏灸量”。 “以敏治敏”的临床疗效已经得到了高质量循证研究的证实。一项最新的热敏灸治疗变应性鼻炎系统评价研究显示，热敏灸组的有效率显著高于其他常规治疗组;进一步的亚组分析表明热敏灸组的有效率分别高于西药组、针刺组、普通艾灸组。一项大样本、多中心随机对照试验研究比较热敏灸与西药(舒利迭)治疗支气管哮喘(慢性持续期)的疗效，结果显示热敏灸组在治疗后与随访3个月的疗效均优于西药组。 5 病案举隅 5.1 变应性鼻炎案 患者，男，41岁，因“鼻塞、流涕反复发作6年，加重1年”于2018年8月21日就诊。现病史：6年前出现晨起流清涕、鼻塞、打喷嚏，于某西医院耳鼻喉科就诊，诊断为“变应性鼻炎”，予抗组胺药、激素等治疗，虽有缓解，但仍反复发作。后经脱敏治疗，效果亦不甚理想，近1年来症状加重。刻下症：神志清，精神差，双侧鼻塞，流清鼻涕，晨起鼻痒、喷嚏二三次，无发热等外感症状，寐欠安，纳可，二便调，舌淡、苔薄白，脉细弱。查体：鼻黏膜苍白，有黏液分泌物，无脓液，无鼻中隔弯曲。西医诊断：变应性鼻炎;中医诊断：鼻鼽。患者入院后，采用热敏灸治疗。首先热敏探查发现右侧肺俞穴和印堂穴出现透热和扩热现象，予右侧肺俞穴、印堂穴单点温和灸，以扶正息敏。右侧肺俞穴施单点温和灸，温热感逐渐扩散，几分钟后感整个背部温热舒适，约 5 min后热流继续向内渗透，徐徐注入胸腔内，该灸感持续约40 min后，热感范围变小，并感表面皮肤有灼热痛感，遂停灸。换灸印堂穴，自觉热感扩散至整个前额，并觉前额紧压感，非常舒适，灸感持续约20 min后渐回缩并感施灸点皮肤灼热，完成1次热敏灸治疗。继续按上述方案探敏治疗10次，症状消失。 5.2 荨麻疹案 患者，女，19岁，因“双上肢风团状红色皮疹伴瘙痒反复发作2年，加重1 d”，于2017年9月6日就诊。现病史：2年前在野外游玩后出现双上肢风团状红色皮疹，瘙痒难耐，前往当地医院就诊，诊断为“急性荨麻疹”，给予口服氯雷他定片治疗，症状缓解。此后每当换季或者情绪不稳定、压力大时即出现红色皮疹，片状分布，瘙痒，自行服用氯雷他定片，时好时发。9月5日出差返回后皮疹加重，难以忍受。刻下症：神志清，精神差，双上肢风团状红色皮疹伴瘙痒，无发热、外感，寐欠安，纳可，二便调，舌淡、苔白、有齿痕，脉弱。查体：双侧手臂内侧鲜红色风团，大小、形态不一。血常规、抗核抗体、冷球蛋白检查均正常。西医诊断：慢性荨麻疹;中医诊断：瘾疹。患者入院后，采用热敏灸治疗。首先热敏探查发现神阙穴、双侧肺俞穴出现透热和传热现象。予神阙穴、双侧肺俞穴温和灸，以扶正息敏。神阙穴施单点温和灸时，患者立感热流向下腹部扩散，感下腹部温暖舒适，灸感持续约30 min后，热流渐回缩至神阙穴，并感局部皮肤灼热，乃停灸神阙穴。换灸双侧肺俞穴，于数分钟后感热流如“水注”向皮肤深部灌注，感胸腔深部温热，并沿后背正中向上呈片状扩散，约5 min后整个肩背部感到温热，灸感持续约40 min后热流渐回缩至双侧肺俞穴，并感皮肤灼热后停灸，完成1次热敏灸治疗。继续按上述治疗方案探敏治疗12次，同时嘱患者每晚睡前自灸神阙穴30 min，上述症状消失，3个月后随访无复发。 6 小结 陈日新教授“无虚不作敏”学术思想内涵丰富，在此思想指导下的热敏灸治疗过敏性疾病疗效显著。源于经典，基于临床，提出过敏性疾病的关键病机是“敏多因虚”，多因肺、脾、肾三脏虚损，外邪侵袭或伏邪引动而作敏。治法是“虚不远温”，具体而言是“温不离灸”，首选灸法以温之。施术部位则“灸不离敏”。根据二步定位法探寻敏化穴位，施以艾条悬灸最佳。热敏灸感是人体内源性调节功能被激活的标志。“以敏治敏”是采用热敏灸治疗过敏性疾病。因此，热敏灸是以外治内、切中病机以达到扶正息敏的内源性抗过敏新途径。 （选自《中国针灸》杂志2020年第二期） |
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