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学堂  图*沈氏女科沈绍功老先生 女性的一生，妇科疾病是少不了的，目前关于妇科的现代医学治疗常常离不开激素，但是我们也都知道激素有它的副作用。 那么对于妇科的治疗，中医，可以肯定的说是非常有自信的。 今天，小师妹整理了沈氏女科第十九代传人沈绍功老先生临床诊治女性更年期综合征、子宫肌瘤以及不孕的医案3则，供临床中医师参考学习。  沈绍功老先生： 主任医师，博士生导师。 40余年一直在中国中医研究院从事医疗、科研、教学及管理工作。 提倡中医治疗应序列化(气、血、痰、瘀证治)、多元化(药疗、食疗、体疗……)、客观化(主症、舌象、脉象)，重视疗效。 在医疗、科研、教学实践中，积累了丰富的经验。 擅长治疗冠心病、高血压、肿瘤、糖尿病、脑血管疾病、不孕不育以及妇科经、孕、产、乳等疾病。 更年期综合征(桂枝汤)  病史： 刘妇49岁患者天癸将绝，经事紊乱，量多淋漓，近旬方尽。 经前阵发怕风，尤以后背为著，自觉轰热心烦，但测体温正常。 左半侧汗多，头晕梦集，胁胀纳差。 经后心慌乏力。 曾经各项检查均无阳性发现，诊为“更年期综合征”。 前医投舒肝理气，养血调经，补益心脾诸法治疗，均无疗效，症状逐月加重，由病友带来门诊求治。 检查： 苔薄白，脉弦细。正值经前，轰热心烦明显，但面色正常。 BP：16.0/10.7kPa( 120/80mmHg)。 辨证： 《灵枢·脉度》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休。” 营卫不和则既不能营内又不能卫外而见轰热心烦怕风多汗，苔薄白脉弦细。 肝牌不调则有眩晕梦多，胁胀纳呆，心慌乏力诸症。故证属营卫不和，肝脾不调。 前医不调营卫，不和肝脾，单以舒肝养血，补益心脾为治，何能奏效? 诊断： 汗证，月经不调，营卫不和，肝脾失调证。更年期综合征。 治法： 调和营卫，疏肝扶脾，宗《伤寒论》桂枝汤”方意加减。 处方： 桂枝10g，菖蒲10g，郁金10g 炒白芍10g，当归10g，香附10g 葛根10g，生栀子10g，木香10g 云苓15g，陈皮15g 生龙骨30g，大枣10枚（掰） 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服。连服5剂，经行5天而净，量已减少，轰热汗多缓解，胁胀解除，食纳增加舌脉如前。 嘱停服汤剂，改为上午服人参养荣丸6g，下午丹栀逍遥丸6g。 下月临经时复诊，经前轰热心烦没有出现，背部怕风也已轻微，夜寐见梦，纳便正常，苔薄白，脉弦细。 仍守前法，佐以宁心，上方去大枣、龙骨、栀子、木香，加仙鹤草10g、白菊10g、夜交藤30g，再进7剂。 经事5天刚尽，精神好转，体力增强，夜寐转酣，嘱如前法再调1个月经周期，后未再复诊。 按语： “桂枝汤”乃张仲景的“群方之冠”，功能解肌发表，调和营卫。 在《伤寒论》中专治太阳中风，即外感风寒表虚证。 在《金匮要略·妇人产后病脉证治》中别名“阳旦汤”，专治桂枝汤证而兼心烦口苦等里热证。 本案为典型的营卫不和证，但无外感风寒表证，故减去姜草的解肌泄邪、调和诸药之性。 用桂枝温经通阳，既能和营又能和卫，芍药益血养阴，收敛阴气，以防桂枝汗散太过，两者一开一合，相反相成。 大枣味甘，既辅桂枝和畅血行，又助芍药和营益阴。 本案又见肝脾失调证，故入菖蒲配郁金，一透一疏，既利于营卫之和，又利于肝脾之调，为重要的辅佐药。 白菊、栀子清肝热而除心烦，当归、白芍柔肝而消胁胀，云苓、陈皮、木香健脾而扶土，葛根可除背部恶风，生龙骨重镇而敛汗，夜交藤宁神而止梦，仙鹤草既可调经止漏，又可凉血和营，还能补气健脾，对经漏怕风，汗多心慌均为适宜。 全方调和营卫，又调和肝脾，是桂枝汤的妙用。 服法上也较奇特：临经前，行经中宜汤剂辨证论治，经净后以丸剂养荣疏肝。 一般调治1~2个月经周期，妇科病常可获效。 子宫肌瘤(杞菊地黄汤)  患者徐某某，女性，37岁 近半年来经潮如崩，近旬方尽，经行腹凉且痛，腰瘦下坠，五心烦热。 经后神疲乏力，形寒怕风，纳便尚调，夜寐亦酣。 在某医院检查，诊断为“多发性子宫肌瘤”。 如怀孕6周大小，西医动员手术切除，因恐惧而服中药，百消丹等成药，活血化瘀汤剂，经量不减，肌瘤不小而来门诊。 检查： 苔薄黄，质较红，脉沉细，尺部弱。 辨证： 舌红脉细尺弱虚证之象。 肾司天癸，肾阳不振，形寒腹凉，肾阴不足，烦热经崩，肾亏则腰酸下坠，神疲乏力。 本案其病在肾，其证属阴阳失调，水火俱亏。 诊断： 癥瘕，肾阴阳俱亏证。子宫肌瘤。 治法： 调肾阴阳，宗《医级》“杞菊地黄汤'加减。 处方： 枸杞子10g，白菊10g，生地10g 蛇床子10g，黄精10g，丹皮10g 当归10g，仙灵脾10g，桂枝10g 云苓15g，川断15g，仙鹤草10g 白芍10g，三七粉3g冲 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服。服药1剂，月经来潮，共服7剂，经行已尽，经量明显减少，烦热腰酸均有缓解。 嘱服“杞菊地黄胶囊”和“益母草膏”，至下月经临再服原方，坚持调理。 3个月后复诊，月经已正常，症状也消失； 苔薄黄，脉弦细； B超复查，子宫肌瘤明显缩减，现仅存3个，最大1.8cm。 上方加生杜仲10g、桑寄生10g、山药10g，5剂量共研细末装入1号胶囊，每日3次，每次5粒。 坚持服半年，带病友门诊，告之子宫肌瘤完全消失。 按语： 子宫肌瘤属中医癥瘕、崩漏证，常法均按俞嘉言所云：“不外水裹气结血瘀”而疏通治之，大多投王清任所创之逐瘀汤类。 然本案无气滞血瘀证候可辨，反以肾亏阴阳失调所见，症脉均显，故不能绳之以疏通，以免更伤其正。用“杞菊地黄汤”佐“阳中求阴”而调肾之阴阳，兼以柔肝。 滋阴者生地、黄精、枸杞子，温阳者仙灵脾、蛇床子、川断，双补者杜仲、寄生； 柔肝用归芍、白菊； 丹皮清肝止血又定痛，仙鹤草补气止血又健脾，三七和血止血又疗痛。 再投“桂枝茯苓丸”专治子宫肌瘤的两味主药，桂枝温中调经，阳中求阴，云苓健脾宁神配山药脾肾同治。 全方突出调肾，兼顾肝脾，配伍全面，未投理气化瘀之品，同样能消癥瘕，足见辨证应重于辨病。 不孕(平胃散)  病史： 程妇29岁，结婚3年不孕，经事紊乱，错后为多，经量渐少，腰酸下坠，形体日胖，乏力纳差，食入脘胀，眩晕头重。 经前带多，较稠有味。多家医院妇科检查均未见异常发现，拟为“内分泌紊乱，原发性不孕症”。 求子心切，中药补益心脾，滋阴壮阳，活血化瘀，疏肝解郁等法，多种偏方，西医用睾酮、黄体酮等均未致孕。 由原单位同事介绍求诊。 检查： 苔黄腻，脉弦滑。 BP：120/80mmHg，形体较胖，精神较差。 辨证： 苔腻脉滑，脘胀纳呆，痰湿中阻也，上蒙清阳则眩晕头重，内停肾府则腰坠体胖，阻滞胞络，经事不准，经量减少，带下有昧，经久难孕。痰湿为患也。 诊断： 月经不调，痰湿阻宫，冲任不调证。不孕症。 治法： 祛痰燥湿，调理冲任，以《和剂局方》“平胃散”出入。 处方： 厚朴10g，苍术10g，陈皮15g 蛇床子10g，云苓10g，菖蒲10g 郁金10g，生牡蛎30g，丹参30g 泽兰10g，泽泻10g，生山楂15g 结果： 上方每日1剂，水煎分2次服。连服5剂，经事来潮，经量增加，脘胀减轻，食纳增加。 痰湿渐除，正值经期，加重调经化瘀之品，上方加香附10g、丹皮10g、赤芍10g。 再进7剂，经事已净，经量明显增多； 苔薄黄腻，脉弦细。 上方5剂量，共研细末，装人1号胶囊，平时每次6粒，每日3次； 经期服上方，每日1剂，水煎分2次服。 嘱稳定情绪，忌口甜食，控制主食量。坚持调理3个月经周期，本院同事告之，经事已正常，上月经事逾期近旬未行，咨询怎样服药，嘱停药观察，做早孕试验，已属阳性。 1 年后喜得男婴，母子平安。 按语： 不孕症临床证候多种，本案属痰湿阻宫证候，故投“平胃散”，燥湿运脾，利湿和胃。方用苍术为主药，辅以厚朴行气消胀。 云苓、陈皮燥湿。 菖蒲、郁金透散，均能和胃而助运脾祛湿。 痰瘀常常互结，丹参、泽兰、丹皮、赤芍化瘀，泽泻利湿使邪有出路，又能降脂消胖，山楂消导助消化开胃口，又能行瘀，蛇床子燥湿，又能温肾壮阳，振奋性激素功能，均为重要佐使药。 香附调肝，女子以肝血为本，理气利于化瘀，牡蛎祛痰，痰湿以脾胃为源，软坚利于截断痰源，又除苔腻。 体胖不孕难治，只要抓住痰湿和瘀血，采用痰瘀同治法，一边注重燥湿运脾，一边辅以活血化瘀，注意饮食，配合“意疗”，阻宫之痰湿清除，便能孕而得子。 妇科是妥妥的中医优势病种，但是从上述病案中也可以看出不同的中医师治疗，疗效也会有出路，这也体现了我们中医师对于提高自身技能的重要性。 要做到药到病除，拥有一个好的辨证思维，准确的辨证能力是非常重要的。 |
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