这个病例由 Shelly Kakar 医生等发表在近期的 Gastroenterology 上,原文标题为「An Unusual Cause of a Retroperitoneal Fluid Collection」,翻译成中文即「腹膜后积液不同寻常的病因」。 准确地说,该患者初步诊断为腹膜后巨大囊肿。说到这里,我们可以先复习下腹膜后囊肿的分类和常见病因: 腹膜后囊肿可分为两大类,即肿瘤性囊肿及非肿瘤性囊肿。 其中,肿瘤性囊肿常见的有:囊性淋巴管瘤、粘液性囊腺瘤、囊性畸胎瘤、苗勒氏囊肿、表皮样囊肿等; 非肿瘤性囊肿包括:胰腺假性囊肿、非胰源性假性囊肿、淋巴囊肿、尿性囊肿、血肿等。 其实,该病例的最终诊断就在上述罗列的疾病里,来试试你能否通过蛛丝马迹寻得真相。 病例资料 患者女性,54 岁,美国人。因「左侧腹部疼痛 2 周余」来诊。 现病史:患者自诉疼痛呈持续性锐痛,向左腿部放射,且活动后加重。患者无泌尿系统症状,无恶心、呕吐,无排便习惯改变。否认发热、寒战、夜间盗汗症状,但患者在最近的 1 年体重下降约 18 斤。 既往史:患者既往无特殊病史,值得注意的是,该女性患者有长期大量饮酒史。 一般检查:反应尚灵敏,定向力正常,但精神状态较差,外观呈恶病质样。心率 62 次/分,血压 115/89 mmHg,体重约 35 Kg。 腹部专科检查:左下腹部触痛明显,且触痛范围从左下腹延伸至左侧大腿前部,但无反跳痛,也无明显肌卫。腰大肌征阳性,左侧肋脊角扣痛。 实验室检查:血清淀粉酶 54U/L(正常上限为 65U/L),血清脂肪酶 94U/L(正常上限为 70U/L),其他常规血液化验指标均正常。尿液分析结果无特殊。 腹部及盆腔增强 CT 扫描(图 1)示:一个长径约 22.36 cm 的边缘强化的巨大囊性占位,从髂窝延伸至左上腹部,肾脏、胰尾被挤压移位。还可见胰腺存在点状钙化,胰导管轻度扩大。
予应用广谱抗生素治疗,患者病情未见好转。 请问该患者体内囊液形成的病因是什么?下一步应采取什么治疗措施? 答案及解析 首先,患者以腹痛为主要症状,疼痛范围广,但无明显肌卫,也无发热,白细胞等化验结果正常,考虑患者的症状并非感染所致,而是囊肿直接压迫引起。 该患者腰大肌征阳性这一体征对其诊断的意义并不大,反而有误导作用。需明白,腰大肌征阳性虽常见于阑尾炎的查体,但并非阑尾炎的特征性体征。 附腰大肌征检查知识: 查体方法:嘱患者左侧卧位,两腿伸直,并使右下肢被动向后过伸,如发生右下腹痛,称为腰大肌征阳性。 主要价值:对于可疑为阑尾炎但腹部压痛反跳痛不典型者,可查腰大肌征,若阳性则支持阑尾炎的诊断,且可知其阑尾位置较深,比如在盲肠后近腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。 其次,腹部及盆腔 CT 未见实性肿瘤病灶,可推测该腹膜后囊肿很可能不是肿瘤性的。遂暂排除肿瘤性囊肿,从非肿瘤性囊肿的各种常见病因中考虑。 再者,从既往史来看,与酗酒史关系最紧密的疾病是胰腺炎,进而推测为胰源性假性囊肿。但是,胰腺假性囊肿一般位于胰腺内或胰腺周围,而且胰酶化验结果(血清学检查)并不能有力支持这一推测。 那么,会不会是其他病因呢? 确实值得怀疑。然而,无论是什么病因,患者腹膜后囊肿巨大,且存在明显的压迫症状,进行囊肿穿刺来缓解症状是有必要的,同时可化验囊液来辅助诊断。 经穿刺引流,患者症状明显改善,囊液化验结果提示:囊液成分内富含淀粉酶。由此推断囊液的积聚、囊肿的形成与胰腺密切相关,这一结果支持胰腺假性囊肿的诊断。 进一步行磁共振胰胆管造影(图 2),结果显示,胰腺导管与腰大肌内的囊液直接沟通。
题图来源:参考文献1 |
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