|
汤小荣1△，李艺彤1，范文娟1，王 琳1，许能贵1*，黄培冬2，指导：易 玮1 (广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州510006;云南中医学院) 排卵障碍性不孕症是涉及多种原因的疑难病症，据世界卫生组织(WHO)统计，不育不孕夫妇占已婚夫妇的7%~15%，其中排卵障碍是引发不孕症的重要原因之一，占20%~40%。现代医学认为任何原因导致下丘脑-垂体-卵巢轴出现器质性病变或功能障碍，都可以造成排卵障碍，主要由于下丘脑垂体性无排卵、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰和卵巢功能减退、体重性闭经、运动相关性闭经、先天性性腺发育不良、低促性腺激素性性腺功能减退、高泌乳素血症及未破卵泡黄素化综合征等导致。随着现代辅助生育医疗技术的发展，治疗上诱发排卵多采用枸橼酸氯米芬(CC)、注射用绒促性素(HCG)、注射用尿促性素(HMG)等药物，临床上虽然排卵率高，但存在流产率高、并发卵巢过度刺激综合征、手术导致盆腔粘连等缺陷。排卵在中医学谓之“氤氲”“的候”“真机”，其功能活动常归在月经的周期节律变化之中，周而复始，循环无端。中医古籍中无“排卵障碍”的记载，可归属于“闭经”“崩漏”“月经先期”“月经后期”“不孕症”“经期延长”等病范畴。 易玮教授为广州中医药大学博士生导师，现任广东省针灸学会理事、穴位埋线专业委员会主任委员、经络及实验针灸专业委员会与整合生殖医学专业委员会副主任委员。从事针灸临床及教学工作20余年，治学严谨，中西汇通，先后师从于靳瑞教授、罗颂平教授、张玉珍教授等著名针灸及妇科医家，博采众长，勤于实践，发展创新，形成了一套自己独特的诊疗思路。其擅长运用针灸联合中药综合疗法治疗多种常见病及疑难杂症，尤其在治疗排卵障碍性不孕症方面经验丰富，疗效显著，且对该病的认识颇有独到之处。现将易玮教授针灸促进排卵的部分学术思想和临证经验简述如下。 1 诊疗思路 排卵障碍性不孕症病因虽复杂，但易玮教授认为其病因病机总属先天不足、经脉脏腑气血失调，导致胞宫化生不能，月经难以通达，两精不能相合而成孕。 1.1 经脉调畅是孕育必由之路 十二经脉内属脏腑、外络肢节，将人体内外联系成一个有机的整体，奇经八脉调节人体的气血运行，对十二正经起统帅、联络和调节的作用，都与女子胞的功能密切相关。有研究指出督脉与脑、肾密切相关, 任脉、冲脉与肾、女子胞密切相关。《素问·上古天真论》言：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，提出了女子孕育的生理条件是任脉通畅，冲脉充盛。《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折……此为病……其女子不孕”，这是最早在医学古籍中提出的不孕症病因病机。陈士铎《外经微言》曰：“肾之气必假道于任督，二经气闭，则肾气塞矣，女不受妊，男不射精，人道绝矣，然则任督二经之脉络，即人死生之道路也。”王叔和《脉经》曰：“冲、督之脉……动苦少腹痛上抢心……女子绝孕”。督脉、任脉、冲脉皆起于胞中，为一源三歧。其中任、督二脉交于龈交，阴阳互济，循环往复，维持着人体阴阳脉气的平衡，冲脉涵蓄调节十二经脉，为气血经脉的要冲，上灌诸阳，下渗诸阴，三脉协同调节月经的正常来潮，主司生殖有序。现代研究也表明，任脉、督脉、冲脉、带脉与下丘脑-垂体-卵巢轴的调控密切相关，经络不通，经脉失调则可引起内分泌失调、月经紊乱、子宫内膜病变以及精卵不能结合或受精卵着床障碍等妇科病症。 带脉作为人体唯一横向循行的经脉，沟通多个脏腑及经络。《难经·二十八难》曰：“带脉者，起于季胁，回身一周”，杨玄操为之注：“带之为言，束也。言总束诸脉，使得调柔也”，同时《儒门事亲》中也提到：“冲任督三脉，同起而异行，一源而三歧，皆络带脉”。可以看出，带脉的主要功能是总束诸脉。后世医家对于带脉及其主症方面的认识不断发展，《奇经八脉考·带脉》曰：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然”;《血证论》曰：“盖带脉下系胞宫……属于脾经”;《妇科玉尺》提出“一身上下，机关全在带脉，带脉不能自持其气，其症皆陷下而不上”。古籍繁多，不胜列举，但可以看出督脉、任脉、冲脉、肾经、膀胱经、胃经、肾脏、脾脏、肝脏等都受带脉所约束，或皆在带脉范围内发生功能的，故这些经络脏腑的异常也能从带脉来论治。古代文献也指出带脉疾患与女子胎孕密切关联。傅青主言:“带脉者，约束胞胎之系也”，同时《傅青主女科》中还提到“任督之困，伤及带脉”，陈士铎《石室秘录》提出：“带脉之间必然无力，精即射入胞胎，又安能胜任乎”。因任督相通而系于带脉，带脉不通亦可导致带脉气塞而不孕。 易玮教授认为从循行路线来看，督脉行于脊中，为阳脉之海，主阳主气，上系于脑，下贯于命门而络肾，命门为元气之根，肾为先天之本，故督脉又可维系一身之元气;任脉走行腹胸，为阴脉之海，下起小腹内胞宫，上至头面而交督脉与足阳明胃经，司精血、津液而调节阴经气血，总任诸阴，故能调节月经，妊养胎儿;冲脉与足少阴肾经并行向上，为十二经脉之海，通受十二经之气血，输布后天精气而濡养五脏六腑，故冲脉虚，则胞宫空虚或损伤。若督脉失司，诸阳不升，鼓动无力，则可出现女性排卵功能障碍而胎孕难成。若任脉不充，则气血无以滋养渗溢胞宫而卵巢失养。若冲脉虚损，则血海灌注不能而胞脉空虚或损伤。带脉环腰贯脐，直接络结于督、任、冲三脉，肾、膀胱、胃三经，肝、脾、肾三脏，得以交通先天与后天，蓄其精微而充盛，主司人体“生、长、壮、老、已”的生命过程。在妇科方面，带脉与冲任二脉协调制约肝、脾、肾及生殖器官，而主孕育。若带脉失约，则诸经失调，经腑不通，更何谈调经种子。 1.2 胞宫是孕育的核心，赖以脏腑充养调节 胞宫又称女子胞、子宫、子脏、子处、血室、胞室、胞脏等，张登本等认为《素问·五脏别论》首次提及女子胞，言其为地气之所生，藏于阴而象于地，藏而不泻。现代医学研究表明，胞宫包括子宫、卵巢、输卵管，为女性最重要的内生殖器官，也是调节各类不孕症最直接相关的脏腑。陈士铎在《女科经纶》中提出：“虚则风寒乘袭子宫，则绝孕无子……”，《傅青主女科》亦有论述“欲胞胎有温暖之气，以养胚胎”及“然必阴阳协和，不偏不枯，始能变化生人”。胞宫乃奇恒之腑，与心、肾相连，胞宫阴阳协和，精满血足，如雨露之土壤，方能正常孕育生命。若胞宫虚寒或感受外邪，其孕育之功能则减弱，继而发生经期延长、月经量少，甚至不孕等一系列病症。孙思邈在《千金方》中提出不孕症应从肾论治，同时注重心脾同治。岭南名医罗元恺教授认为女子孕育当以肾为主导，肾包括肾精、肾气，天癸是肾中精气充盛到一定阶段的产物，肾气盛，天癸至，任通冲盛，督、带调约协调作用于胞宫，使子宫血气满盈，月经应时而下。月经产生的过程又是女性生殖生化的过程，故女子受孕的关键是“肾-天癸-冲任-胞宫”轴系统的正常协调运行。此外“肾-天癸-冲任-胞宫”轴与当代医学的下丘脑-垂体-卵巢轴虽分属于不同理论体系，但有殊途同归之妙，对女性生殖功能的调节方向大致相同。 易玮教授认为肾作为先天之本，藏精系胞，为生殖之根，一但“肾-天癸-冲任-胞宫”轴紊乱，阴阳气血津液失调就会引起卵泡发育不良、卵泡周期延长而导致排卵障碍。另外，女子以血为本，肝主藏血，喜疏泄调达，冲脉属于肝，司血海，为机体调节气血的枢纽。若肝疏泄太过，相火妄动而致肾精走泄，阴虚火旺，可导致血虚失养而身瘦不孕;若疏泄不足，冲任不盛，就不能滋养胞宫摄精成孕。此外，怡情才易受孕，而现代女性生活与精神压力日益积增，不良的情绪可影响卵巢的功能，肝气失于疏泄的问题也更加凸显。 1.3 月经调达是孕育的指征 月经是肾气、天癸、冲任、气血作用于胞宫，并在其他脏腑、经络的协同作用下使胞宫定期藏泻而产生的生理现象。恰如海水潮涨潮落的特征，月经也属于“天人相应”的现象，其周期是应月的结果。月经作为孕育的先决条件，正如《证治准绳》所述“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先调经”。易玮教授历来重视经与孕的关系，尤其是排卵障碍性不孕患者多伴有月经周期失调，甚至停经、闭经的症状，作为怀孕的先决条件，是调治不孕的重要指征。 2 治法穴方 易玮教授在治疗上重视经络辨证，佐以脏腑、阴阳、气血、寒热、虚实辨证。治疗从任、督、冲、带脉立论，正经结合奇经，尤重带脉;其次，强调沟通先后天经气，调肝益肾，并理心脾胃三脏以安胞宫;同时十分重视调理经期，经调以嗣育。 2.1 调畅任督冲带，尤重带脉 易玮教授认为神阙在人体腹部中央，为人体先天之结蒂，位于任脉与带脉上，并为冲脉所系，元气归藏之根。临床上结合脐内八卦全息理论，常使用“水火既济”针法交通任、带二脉及心、肾两脏，同时结合辨证，肾虚及气血虚弱可先予神阙隔盐灸，痰湿型患者则采用隔姜灸。于任脉上，易玮教授针刺取穴多选取曲骨、关元、气海、中脘、膻中等穴以培元固本，调畅气机。于督脉上，则常采用针刺腰阳关、命门、身柱、大椎、百会、神庭、印堂等穴位，寓调神与通达阴阳脉络之意，连贯周身经穴，调节机体的阴阳平衡。此外，带脉“宜弛不宜急”，带脉拘急，则气机受限难以受孕，对于腹型肥胖的患者，易玮教授采用腹部沿带脉闪罐及留罐的方式，疏通瘀积经血，促进胞宫气血的运转而助孕。 2.2 调肝益肾，并理心脾胃 易玮教授在治疗上非常重视益肾固元，疏肝养肝。对于肾虚患者常取肾俞、三阴交、关元针灸并施，功在温肾固元;对于肝郁或血瘀患者取四花穴(肝俞与膈俞)、乳根、太冲、期门以疏肝解郁，理气活血，并强调予以心理治疗。另外，子宫作为经外奇穴，位于中极旁开3寸，也就是卵巢部位，针刺时强调针感，采用40~50 mm针灸针向神阙方向斜刺20~30 mm，力求有向后即有向子宫区放射之感，是排卵期必用穴位之一。此外，易玮教授虽重肝肾，亦不忘调节其他脏腑，对痰湿蕴积或脾胃虚弱的患者可取中脘、脾俞、丰隆、天枢、足三里，意在健脾祛湿化痰;对于兼有心虚的患者，取内关、关元、神门以宁心通络，交通心肾。同时，在针刺手法方面，为减轻针刺疼痛及提高临床疗效，易玮教授临床多运用飞针法进针，行针一般采用平补平泻法。 2.3 种子调经以嗣育 易玮教授针对月经周期四大阶段的特点，于卵泡期以补阴益阳为主，多选用关元、气海、命门、身柱、百会等任督二脉穴位;排卵期尤重理气活血，促进卵子正常排出，取穴重视冲、带二脉，以子宫、神阙、带脉、气冲等穴较为常用;黄体期主要以扶阳滋阴，理气疏肝，以肾俞、三阴交、关元、四花穴、乳根、太冲、期门等穴位为主;行经期则以疏泄经气为要，针灸治疗可稍缓稍轻，以艾灸三阴交、关元、气海等肝经及任脉腧穴为主。同时在针灸的基础上，常结合毓麟珠、开郁种玉汤、温经汤、桃红四物汤等中药行补益、疏泄、温通、活络之功，调节女性月经周期顺应天地阴阳交替规律，以达到嗣育目的。因此，在针灸的治疗频次、疗程上，易玮教授一般建议患者3~4 d施针1次，1个月经周期为一疗程，这样既可以保证患者依从性，又可结合患者月经情况指导受孕时机。世间万物的化生都有其自然的时机，胎育的形成也是如此，应强调夫妻同治原则，结合现代医学，通过妇科彩超、基础体温与激素测定等，监测卵泡的发育及子宫内膜的厚度，选择合理的受孕时期同房。 3 典型病例 患者，32岁，已婚，中学教师。初诊日期：2016年12月28日。主诉：未避孕未孕7年。现病史：婚后7年，丈夫体健，同居未孕，14岁初潮，月经欠规律(周期22~50 d，经期3~5 d)。既往有子宫内膜息肉病史，于外院行息肉剔除术，术后规律复查，未见复发。2013、2015年在外院行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术2次均失败。刻下症：胁下少许胀闷，易焦躁，善叹息，末次月经：2016年11月22日，痛经，经量少、色暗红，夹有血块，质稠，经前乳房胀痛，白带量中，偶有小腹坠胀感;纳食一般，眠差而梦多，小便可，大便偏干;舌暗红、苔薄白，脉弦细。西医诊断：(1)女性不孕症(排卵障碍)，(2)手术史(子宫内膜息肉剔除术);中医诊断：不孕症(肾阴亏虚，肝郁气滞);治则：滋阴补肾，疏肝解郁。予针灸综合疗法，取穴：百会、神门、乳根、中脘、神阙、关元、带脉、子宫、足三里、太冲、三阴交、肾俞、四花穴。操作：嘱患者仰卧位，首先在腹部使用5号罐沿带脉闪罐3~5遍，并于带脉穴留罐5 min。然后于神阙穴用两根长25 mm针灸针行“水火既济”针法(一针平刺刺向头顶方向，一针平刺刺向脚底方向，针刺约10 mm)，于百会、乳根、太冲用25 mm针灸针斜刺5~15 mm，于神门、中脘、带脉、子宫、三阴交、肾俞、四花穴用长25~50 mm针直刺10~30 mm，进针后施以平补平泻手法，留针20 min。同时于神阙(隔盐灸)、关元(温和灸)、足三里(麦粒灸3壮，艾炷高5 mm、直径3 mm)行灸法，以局部皮肤潮红为度。3~4 d施治1次(每周治疗2次)，8次为一疗程。针灸1次后月经即至，1个疗程后，患者自觉情绪明显好转，纳眠及二便改善;穴位加用印堂、内关、太溪，进针后施以平补平泻手法。治疗2个疗程后，患者月经周期恢复正常(周期28~29 d，经期4~6 d)，胁下胀闷感消失，嘱患者监测排卵。2017年3月8日查妇科彩超示：左侧卵巢见优势卵泡，右侧卵巢见发育卵泡。暂停针刺治疗，予温和灸子宫、三阴交、足三里至局部皮肤潮红，隔盐灸神阙(3壮)，3~4 d施灸1次(每周艾灸2次)，连续治疗10次。2017年5月，患者微信告知已成功受孕。2018年2月随访，家属代述已足月顺产一子。 4 小结 易玮教授在治疗上重视经络辨证，佐以脏腑、阴阳、气血、寒热、虚实辨证。治疗从任、督、冲、带脉立论，正经结合奇经，尤重带脉;其次，强调沟通先天后天经气，调肝益肾，并理心、脾、胃三脏以安胞宫;同时重视调理经期，经调以嗣育。总体来说，不孕虽然根本在先天，责之于后天失养，但由于证有虚有实，又有阴阳之异，既不能泥于先天，一味温元，亦不可拘于后天，专事滋补，即应“谨守病机”“审证求因”“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。诚如《景岳全书·妇人规》所说：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜，故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而生化着矣。”治病只有在辨证论治的基础上，灵活运用针灸，方能收到理想的功效。 (选自《中国针灸》杂志2020年第二期) |
|
|
