|
本栏目由北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，聚焦心血管临床热点，每月一期，欢迎关注。 此前的“心”视野专栏特设话题，与同道们详细探讨了PCI入径并发症的预防和处理【 文末可阅读往期文章】。 现在我们将继续与大家探讨PCI术后常见并发症的预防和处理，前一期介绍了对比剂过敏反应、对比剂肾病的预防处理（⬅️点击阅读上期文章）。 本期我们将聚焦支架内血栓、低血压，敬请持续关注专栏。 支架内血栓形成可能是多种原因共同导致。支架作为异物或内皮破损后促凝物质释放可能会导致血栓形成，长时间无法内皮化的支架梁无疑会增加这种风险；支架贴壁不良导致的空隙可能使血栓在空隙中形成；过早停用双联抗血小板药物可能无法抑制血小板在尚未内皮化的支架内聚集；各种原因导致的支架内血流缓慢增加血栓形成风险；支架内新生的斑块、支架导致的炎症、可降解支架的散架等，都有可能导致晚期支架内血栓形成。 首先，在支架选择中应尽量选择支架内血栓风险较低的产品。根据目前的多项大型随机对照研究与荟萃分析，依维莫司永久涂层支架是支架内血栓风险最低的产品。 其次，在手术过程中准确评估支架尺寸，尽量避免支架膨胀不全、贴壁不良，重视预扩张与后扩张，有条件时进行血管内超声（IVUS）或OCT检查，以评估病变及支架植入情况。目前研究证明，IVUS或OCT检查可以明显降低支架内血栓风险。 最后，在权衡出血与栓塞风险后进行抗栓治疗。术后短期内的抗栓治疗根据是否为急性冠脉综合征、是否为高凝状态、病变情况及支架植入情况进行调整。另外，P2Y12受体拮抗剂的选择上也需要权衡利弊。 总体来说，急性冠脉综合征或缺血高危患者，倾向于替格瑞洛；而稳定型冠心病或出血高危患者，倾向于氯吡格雷。 早发现
支架内血栓绝大多数情况下表现为ACS，通常是STEMI。支架植入后出现的ACS都存在支架内血栓的可能性，尤其是植入后早期。心电图可以提示是否为植入支架的冠脉发生病变，除非造影证实是其他血管病变，否则都应该归入可能支架内血栓。真正能确定支架内血栓的只有造影或者尸检，当然IVUS与OCT在区分血栓与新生内膜、粥样硬化斑块时能起到很大作用。 治疗
血栓抽吸、支架植入的比例可能会大相径庭。由于目前支架内血栓事件比较罕见，因而很难通过随机对照研究来获得最佳处理方法。在IVUS或OCT的引导下进行治疗决策可能会更好，如果患者单纯为贴壁不良、膨胀不完全等导致的支架内血栓，单纯进行球囊成型可能就足够；而如果是因为支架边缘撕裂、支架内粥样硬化斑块破裂导致的支架内血栓，可能就需要再植入新的支架。支架内血栓的远期治疗应根据STEMI指南进行，抗血小板治疗尽可能使用更强的P2Y12抑制剂与更长的双联抗血小板时间。发生过支架内血栓的患者，再发支架内血栓风险较一般患者更高。 临床表现为面色苍白、血压降低、心率减慢甚至心脏停搏或出现心室颤动，可有恶心、呕吐、出汗、胸部不适等，主要是血管迷走反射引起的。而血压降低合并心率增快，主要是血容量不足或心衰或心包填塞引起的。 术后低血压很常见，主要是低血容量、血管扩张和严重并发症的结果，最常见的原因有失液、失血、血管神经性迷走反射、血管扩张剂（如硝酸甘油）过量、术后沙袋压迫不当造成失血、造影剂致高渗性利尿造成有效循环血量减少、造影剂的迟发性变态反应、镇静药物（如咪唑安定或芬太尼）等；少见的原因有冠状动脉急性闭塞，冠状动脉破裂穿孔致心包填塞、急性肺栓塞和严重的变态反应。 关键是术后应补液扩容，穿刺血管止血和加压包扎得当，术中避免冠脉损伤。 术前禁食时间不宜过长，对于老年及糖尿病患者更要掌握术前禁食时间； 术中出汗很多或失血较多或心功能受影响者，应提前注意补液或减少应用降压药； 术后除密切观察生命体征和变化外，应常规补液、扩容和排尿，也可口服补液，起到清除造影剂保护肾功能和补充容量的双重作用。 在拔除鞘管前应做好解释工作，缓解紧张情绪，减轻疼痛，减少牵拉血管，增加舒适感，避免压迫过重。同时并建立静脉通道，备好升压和抗心律失常的药物。
使用缩血管药物如多巴胺、快速补液以扩容以升高血压，去除病因，如松解止血带的压力，减少疼痛刺激。 查找伤口，是否存在持续出血或血肿；若有，应立即压迫止血，必要时行输血治疗。 立即行床旁超声心动图检查，若有心包积液，且血压持续降低伴奇脉，应立即心包穿刺，同时准备再次造影，若有冠脉穿孔，应进行封堵。
1.张红雨，郑萍，刘涛文。支架内血栓形成的相关因素和预防策略。医学综述，2011,17(8):1160-1163.
|
