专家研讨会 | 泌尿外科术后感染诊疗又一“利器”！

曾军教授担任研讨会主席并在致辞中表示：“感染是泌尿外科诊疗过程中面临的一项重大挑战。科学应用优选炎性标志物能够更精确地辅助临床判断感染和非感染、指导抗菌药物的合理应用，对于降低泌尿外科术后感染并发症的发生、改善患者预后具有重要意义。” 

广州市第一人民医院重症医学科曾军教授

➤泌尿外科术后感染不容小觑，优选指标捕捉感染蛛丝马迹

近年来，随着微创及腔镜技术的发展，包括经皮肾镜取石术（PCNL）等在内的腔镜手术治疗凭借损伤小、疗效好等优势在泌尿结石治疗中的应用日益广泛，但患者术后感染风险不容忽视，若进展为脓毒症等严重并发症甚至可能危及生命。研究显示，PCNL术后感染的发生率达16%，0.6%-1.5%的患者会出现脓毒症。严重脓毒症患者死亡率高达20%-40%，且脓毒症严重程度越高，死亡率也越高。

“PCNL患者大多为复杂性结石，结石往往体积大、分布多，且在体内存留时间长，常伴有感染；PCNL术也存在多种危险因素，包括术前梗阻导致尿培养阴性而致使抗生素使用不充分、碎石过程中结石中细菌大量释放等等，导致PCNL术后脓毒症的发生率高于其他II类切口手术。《尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）》（简称《共识》）也明确指出即使术前应用了抗菌药物并且尿液培养无细菌生长，术后仍有发生尿脓毒症的可能。”刘余庆教授指出，“此外，PCNL术后发热也是临床的常见症状。引起发热的原因诸多，但发热并不等于感染，必须及时进行鉴别诊断。《共识》明确指出：脓毒症性并发症通常发生在结石相关手术术后6小时之内，因此尽早鉴别诊断并采取有效治疗措施是成功治疗脓毒症、改善患者预后的关键。”

北京大学第三医院泌尿外科刘余庆教授

传统的感染生物标志物检测包括外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）等，但由于在灵敏度、特异度等方面存在各自的局限性，在脓毒症诊断中的价值有限。近年来，作为感染性疾病早期敏感的炎症指标，血清降钙素原（PCT）和白介素6（IL-6）在脓毒症诊疗中的应用日益广泛。PCT在炎症刺激特别是细菌感染／脓毒症状态下大量产生并释放入血，具有高特异性；IL-6是参与脓毒症等感染的重要炎性介质，在感染发生后很快在血液中释放，可作为评估感染程度的指标。

“对于泌尿外科术后感染，PCT是理想的感染评估指标。多项研究表明，PCT在PCNL术后脓毒症诊断和感染性休克早期诊断中的敏感性和特异性均优于CRP和WBC，联合IL-6检测有助于更快帮助临床判断患者是否为感染。国内外多项指南均推荐了PCT作为脓毒症的早期辅助诊断指标，有助于鉴别诊断脓毒症和非感染性全身性炎症反应综合征（SIRS）。同时，PCT水平还可以帮助判断感染的严重程度（图1）¹。”刘余庆教授指出。

图1

➤动态检测PCT水平，科学指导术后感染抗菌药物使用

尿脓毒症多源于大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌及克雷伯杆菌等感染，泌尿外科围手术期通常依据革兰氏阴性菌比例，针对性选用第三代头孢菌素、超广谱β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类药物控制感染风险²。尽早明确感染可以指导临床选用正确抗菌药物进行治疗，从而有效改善患者预后¹。

乔庐东教授结合临床病例详细解析了PCT在各临床诊疗阶段的应用价值。乔庐东教授指出：“革兰氏阴性菌的作用机制是内毒素作用于外周血管导致脓毒症和SIRS，而革兰氏阳性菌通常是外毒素，不会导致PCT水平的大幅升高。研究证据显示，革兰氏阴性菌感染时，血清PCT水平显著高于革兰氏阳性菌及真菌感染。因此，检测PCT水平可有效辅助鉴别革兰氏阴性、阳性及真菌感染，帮助临床优化抗生素选择。”

首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科乔庐东教授

此外，动态检测患者PCT水平有助于临床判断抗生素治疗的疗效及预后。乔庐东教授表示：“PCT在感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值，非常有利于早期快速诊断。同时，PCT具有快速衰减的特点，半衰期约为20-24小时且在体内稳定性好，适用于每日监测。通过观察患者每天的PCT水平动态变化可以帮助临床判断治疗是否有效。即使患者用药后仍持续发烧，PCT水平的明显下降可帮助确定治疗有效，是医生的‘定心丸’，继续用药的同时，再寻找其他发热原因。”

国内外发表的多篇指南共识均推荐PCT用于指导抗生素治疗的停用时机：当PCT水平≥0.5μg/L且PCT水平下降幅度<80%时，建议继续使用抗生素治疗，且若计算PCT水平的血样源自治疗初期，则应取6~12小时后的血样再次评估；当重复检测结果显示PCT水平从峰值浓度下降≥80%或浓度介于0.25~0.5μg/L时，如果临床状况有所改善，建议停用抗生素；而当PCT水平<0.25μg/L或PCT水平下降幅度≥90%，且临床状况有所改善，则强烈建议停用^3,4,5。研究表明，以PCT水平 <0.5μg/L不建议使用抗生素，作为抗生素应用的临床参考标准，可减少约60%的处方量，并将抗生素整体使用时间缩短25%^6,7，减少和遏制了细菌耐药，在改善患者生存率的同时，降低患者治疗费用⁸。

乔庐东教授强调：“PCT检测结果对尿路结石相关感染诊疗的指导作用毋庸置疑，但由于泌尿外科的结石感染细菌非常复杂，PCT下降≥80%或PCT<0.5μg/L是否适合作为尿路结石二期手术的指征还未在泌尿外科达成共识，仍需更多探讨和研究加以证实。”

曾军教授总结道：“一名优秀的外科医生手上除了一把手术刀，还应有更多的‘武器’用于术后管理，救治更多患者。PCT检测就是指导术后感染患者诊疗的‘利器’，临床应不断加强对PCT检测的认识，充分利用其医学价值优化术后感染患者的诊疗管理。”

罗氏诊断Elecsys BRAHMS^® PCT检测采用电化学发光法技术，可兼顾全自动、全定量、溯源性等多重性能优势，仅需30μl样本量就可在18分钟内实现0.02-100ng/ml的检测范围；联合Elecsys^® IL-6检测，有助于泌尿外科医生早期发现术后感染，实现鉴别诊断、疗效监测、预后评估，优化抗生素治疗管理。

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【参考文献】

1.2012年《降钙素原急诊临床应用的专家共识》

2.http://news.medlive.cn/anes/info-progress/show-160718_201.html

3.Bouadma L, et al. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010; 375(9713): 463-74.

4.Schuetz P, et al. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med. 2011; 171(15): 1322-31.

5.Dellinger RP, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41(2): 580-637.

6.Maravic-Stojkovic V, et al. Procalcitonin-based therapeutic strategy to reduce antibiotic use in patients after cardiac surgery: a randomized controlled trial. Srp Arh Celok Lek. 2011; 139(11-12): 736-42.

7.Hochreiter M, et al. Procalcitonin to guide duration of antibiotic therapy in intensive care patients: a randomized prospective controlled trial. Crit Care. 2009; 13(3): R83.

8.de Jong E, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis. 2016; 16(7): 819-27.

责任编辑：榭小仙

审核校对：王欣