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今天我们来聊一个很重要，却又容易被忽略的话题：治疗过程中如何选择合适的肉毒毒素浓度。当我们选择不同浓度的时候，我们其实是在考虑以下五个问题：浓度对弥散度、起效时间、维持时间、总体疗效以及注射不良反应的影响。 弥散度在肉毒毒素治疗过程中是一个关键参数，弥散度过低会导致作用部位局限，不能充分发挥效果；而弥散度过高又会影响到不该影响的肌肉，产生副作用。 早在2004年的一项研究中，相同含量但浓度相差五倍的肉毒毒素（5U/0.25mLVS 5U/0.05mL）被分别注射至患者左右两个半侧的额肌，两周后观察发现低浓度的肉毒素弥散范围更广(6.05cm2 VS 4.12cm2), 额纹改善更明显（图1）。 作者认为主要是因为在肉毒毒素用量相同情况下，浓度越低，使用的溶剂（生理盐水）就越多，也越有利于药物的弥散。因此作者建议在额纹的治疗当中，应当使用浓度较低的肉毒毒素来增强弥散，提升疗效。   图1. 高/低浓度的肉毒毒素分别注射至患者左/右侧额肌（A），两周后发现右侧肉毒毒素作用范围明显大于左侧（C）； 用皱纹改善面积来评估弥散度似乎不是那么精准，毕竟对哪些部位应该被计算进去很难做到真正客观。在另一项有趣的研究当中，研究者巧妙选取了肉毒毒素止汗的适应证作为研究对象，用淀粉碘显色实验来评估肉毒毒素的弥散与作用面积。 结果发现不同浓度的肉毒毒素具有不同的单位止汗面积（不出汗面积/国际单位），并且找出了Botox, Dysport, NeuroBloc, Xeomin等四种常见肉毒毒素用来止汗的最佳浓度，其中广为熟知的Botox最佳止汗浓度是25U/mL（图2）。 总体上，在止汗方面仍旧是较低浓度的肉毒毒素弥散和作用面积更大，但是浓度过低可能就起不到治疗作用了。  图2.不同浓度的四种常见肉毒毒素的单位止汗面积曲线图。 浓度对起效和维持时间的影响则是众说纷纭，每个研究的结果都不尽相同。理论上讲浓度越高，起效和维持时间应该会越长。例如在一项不同浓度肉毒素治疗半面萎缩的研究当中， 10例接受50U/mL浓度的肉毒毒素治疗，另外10例注射25U/mL的肉毒毒素。 结果发现两种浓度均能发挥治疗作用，并且起效时间和疗效无区别，然而高浓度组维持时间更长，严重不良反应也更多。作者认为高浓度的肉毒毒素注射有利也有弊，需要根据临床实际以及患者意愿来选择。 然而另一项肉毒毒素用于亚洲人面部提升的研究，分别对10名患者的左右两侧面部注射了相同体积但不同浓度（33U/mL VS 67U/mL）的肉毒毒素，结果发现患者双侧面部松弛和皱纹均有改善，并且双侧的改善程度，起效和维持时间并没有显著差别，疗效均缓慢增加并至少维持到治疗后12周（图3）。  图3. 左：两组患者不同时间点的总体临床评分数据；右：一例典型患者治疗前（A，D，G）以及治疗后两周（B，E，H），十二周（C，F，I）的随访照片。 那么改变了肉毒毒素的浓度，注射部位的不良反应发生情况会不会变化呢。 在一个肉毒毒素治疗眼睑痉挛的实验当中，研究者分别使用相同剂量但不同浓度（10U/mL VS 100U/m）的肉毒毒素注射于患者的两侧上睑进行治疗，结果发现虽然两个浓度组在疗效维持时间，患者偏好以及红肿，淤青等并发症指标上无显著差别，但是高浓度组的疼痛评分明显小于低浓度组。 这很可能是由于高浓度治疗方案可以减少注射体积从而减少胀痛感（图4）。   图4.注射10U/mL一侧（A）肿胀明显比注射100U/mL一侧（B）严重。 总体说来，低浓度肉毒毒素更有利于药物弥散，而高浓度肉毒毒素可以减轻注射疼痛感，同时可能延长作用时间。但是由于肉毒毒素适应证广泛，品牌众多，治疗浓度的选择是一个十分复杂的事情，应当根据临床实际情况进行选择，这需要不断积累临床“用毒”经验，最终达到炉火纯青。 参考文献：
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