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甘肃省中医院老年病科 李正军 刘国安 摘要：糖尿病是一种发病率高，严重危害人类健康的病证，近年来更有增高的趋势。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。 关键词：糖尿病，消渴，中医药治疗 糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢疾病群。据世界卫生组织（WHO）估计全球有2亿糖尿病患者，我国有3000多万，居世界第2位。预计今后将以每年100万的数量增加。中医防治糖尿病已有数千年的历史，尤其是慢性并发症的防治，祖国医学已积累了非常丰富的经验，达到了许多西医无法取得的效果，正日益受到国内外学者的高度重视。现将糖尿病中医药治疗概述如下。 1.中医对糖尿病的认识 糖尿病属祖国医学“消渴”或“消瘅”范畴。消渴之名首见于《内经》，是世界医学史上对糖尿病最早的记载，从原文描述来看，脾瘅类似于糖尿病的隐匿期，消渴类似于临床糖尿病期，消瘅类似于糖尿病并发症期。唐朝初年，甄立言就已经发现了消渴病的尿甜现象，并给消渴定义为“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”此定义直到现在还是我们诊断消渴病即糖尿病的最有力证据。可见中医对糖尿病病因、病机、症状及防治的认识和记载，是有着悠久的历史和积累了丰富的经验。这对于中医药防治糖尿病来说，提供了可靠的历史渊源和坚实的理论基础，搭建了良好的防治平台。 现代研究认为,中药通过调节糖尿病人的内分泌代谢,改善胰岛功能,增加胰岛素水平,抑制胰高血糖素等途径达到降血糖之目的。同时具有降血脂、改善血液流变学、微循环、改善肾功能、清除自由基、改善性激素水平、保护营养神经及调节微量元素等作用,对防治糖尿病及其并发症起着积极作用。 2.糖尿病中医辨证论治 2.1从肝论治 糖尿病的病因病机与肝密切相关。肝主疏泄, 调畅情志, 为厥阴之脏, 以血为本, 以气为用, 情志刺激首必犯肝,而精神因素是糖尿病主要病因, 历代中医医籍也有所论述, 如《灵枢·五变篇》曰“怒则气上逆, 胸中蓄积, 血气逆流, 髋皮充肌, 血脉不行, 转而为热, 热则消肌肤, 故为消瘅”。《儒门事亲·刘河间三消》所说:“消渴者……耗乱精神, 过违其度, 而燥热郁盛之所成也。”清·叶天士《临证指南医案·三消》云:“心境愁郁, 内火自燃, 乃消症大病”。均指出糖尿病发病与肝密切相关。 2.1.1疏肝解郁法 肝为风木之脏, 主疏泄, 喜柔喜畅,畏抑郁怫逆, 凡人体气机的升降出入, 水液的敷布、转输,无不有赖于肝之疏泄调达。口渴多饮多尿多食等症可不明显 ,但伴乏力 ,胁胀 ,情志抑郁 ,心烦 ,口黏 ,舌质淡红或偏红 ,脉弦 ,血糖高。治法:疏肝理气。方药:逍遥散加减:柴胡、白芍、当归、佛手、香附之类。 2.1.2 清泄肝火法 肝为刚脏,内寓风火,每易激动升腾, 情志不畅, 郁怒伤肝或肝郁日久化火,火性炎上,反侮肺金, 消灼肺阴, 扰乱中宫,胃燥津亏,亢阳耗液, 下损肾阴,故多饮多食多尿之消渴随之而起。临床表现为胸中烦闷,口苦咽干, 口渴多饮,头晕目眩, 失眠, 多梦, 舌质红、苔黄, 脉弦数, 治法为清肝泄火, 方用《沈氏尊生书》清肝汤加减：丹皮、山栀子、菊花、柴胡等。 2.1.3 滋补肝肾法 适用于肝肾阴亏之证。症见头晕目眩,腰膝酸软,耳鸣胁痛,口躁咽干,五心烦热,夜寐盗汗,皮肤干燥,全身瘙痒,便干尿频,量多浑浊,舌红少津,脉细数。基本方为:一贯煎和二至丸加减：生熟地、沙参、麦冬、女贞子、旱莲草等. 2.1.4 养血柔肝法 肝藏血,津液是血液的重要组成部分,肝血不足,肝失所养,阴液亦亏,可致消渴,临床症见口燥咽干,胁肋隐痛, 烦躁,失眠,脚拘挛而痛,眼睛干涩, 视物模糊或成雀盲,大便干,小便数或短少,四肢麻木,皮肤干燥,瘙痒,舌质淡, 脉细,治宜养血柔肝,方用《医宗金鉴》之补肝汤加减：熟地、白芍、当归、川芎、枣仁、炙甘草。 现代研究发现,补肝药对糖尿病中肝功能损害患者或对某些降糖西药造成的肝功能损害有预防作用。可促进肝脏对糖、蛋白质、脂肪的代谢,促进肝脏对糖原的合成和储存,减轻胰岛负担。 2.2 从脾论治 临床上糖尿病患者多数“三多一少”症状并不典型, 却常见少气乏力,神疲懒言, 肢节酸软等脾虚症状。遵循祖国医学辨证论治的原则, 本着从临床实际出发, 孙维峰(1)认为应该打破消渴病传统“三消”辨证的局限性, 而应重视从脾论治。许成群(2)认为从脾论治糖尿病病机主要是,脾胃积热、脾虚湿阻、脾虚津亏、脾虚致瘀、脾气下脱、脾虚及肾。治脾当分脾虚、脾实 ,同时必须重视运脾(3). 兼顾治肝、治肾,尤宜综合运用八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等辨证方法 ,整体认识 ,全面分析。在药物治疗的同时,禁食辛辣、醇酒、肥甘之品,以顾护中州,强健脾胃,令脾健津生,热除糖消。 2.3 从肾论治 历代医家关于消渴与肾之间关系的论述颇为丰富。大多数认为 ,消渴基本病机是肾水不足。张仲景首创肾气丸治疗消渴,赵献可提倡治三消当以治肾为主。这些学说直至今日还对临床具有影响和指导作用。因下元虚惫 ,无力约束膀胱 ,气化失常致小便量多,饮一溲一。肾失于封藏固摄,则水谷精微下注而尿中带有甜味。肾虚型糖尿病症状表现为小便频数,量多,或饮一溲一,夜间尿频尤甚,消瘦乏力,腰膝酸软,五心烦热,盗汗,颜面潮红,舌质红,苔少或薄黄,脉细数。此型临床较常见,以Ⅱ型年老患者占多,病史长,血糖控制不理想,可伴多种并发症。亦可见于有家族史者。治则以补肾为主。肾阴不足者宜滋阴补肾,多选用六味地黄丸加减,肾阳虚衰宜温阳益肾,可用金匮肾气丸加减 ,阴阳两虚者宜滋阴补阳,可选用金匮肾气九、六味地黄丸合五子衍宗丸加减化裁。 2.4 从瘀论治 自 1978 年祝谌予（4）提出糖尿病患者存在瘀血, 报道了以活血化瘀为主治疗糖尿病取得满意疗效, 此后20年来, 糖尿病瘀血研究及活血化瘀法的运用一直是中医药治疗糖尿病研究的热点。糖尿病从现代医学病理解剖来看,多为胰岛透明性变和纤维性变,动脉硬化,微血管病变.生化检查可见,高血糖,高血脂,高血粘.这些病理改变使血流缓慢,影响血液变性,与祖国医学“血不活,有瘀滞”的瘀血病机相似,为中医采取活血化瘀治疗提供了依据.糖尿病治疗时,即便瘀血证不明显,也应防患于未然,活血化瘀法要贯穿治疗的始终（5）（6）。现代临床与动物实验研究表明，中药活血化瘀药具有降低血液黏稠度, 改变血液流变（7）,使增高的血液黏度得到明显改及微循环，可降低血小板聚集性，抑制凝血功能和促进纤溶功能，可降血脂,提高静脉血含氧量（8）。目前糖尿病治疗中首选的活血化瘀药以大黄、丹参、赤芍、水蛭为多见。 2.5外感论治 现代医学认为,病毒感染亦可以导致糖尿病的发生,它选择性作用于易感个体 ,诱发自家免疫而发病。主要表现在1型糖尿病,常突然发病,发病后既有严重的胰岛素缺乏,因此临床症状非常显著,其发病有一定的季节性,以秋冬多见,并经动物实验证实,柯萨奇B4 病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒等可引起胰岛细胞损害,发生糖尿病。在目前中医临床上,经常遇到的这种幼年消渴病,其发病原因亦很难用饮食、情志、劳欲等因素予以解释,所以探寻其真正发病原因,可能会对其进行有效的预防和治疗提供帮助。 由于患者素体禀赋薄弱,肾气不充,气血两虚,尤其是少年儿童,五脏柔弱,感受六淫之邪,正气不足以抗拒外邪入侵,邪气首先犯肺,化热生燥,耗伤肺阴,邪热内蕴,进一步伤及胃、肾之阴,而导致一系列病理变化,故发为消渴之证,而且病情严重,发展迅速。这正是外感六淫导致消渴发生的病理机制。现代医学已对早期发病的1 型糖尿病试行抗感染和免疫抑制剂治疗,如果能中西医相互借鉴,根据中医基本理论,针对外感六淫的病因,进行早期的辨证施治,或许能为这种外感发生消渴病的治疗开拓一条新途径。 3.并发症治疗 对于糖尿病并发症的治疗，中医药具有不可替代的优势，已有大量临床资料及动物实验证实。（1）糖尿病肾病[9]：糖尿病肾小球病变，通过中药治疗，不仅可以降低血糖、血脂，还可以改变肾病的病理过程，减轻肾小球系膜基质增生、硬化和肾小球基底膜增厚，抑制肾小球基质中胶原合成，而且中草药对肾小球细胞外基质增生相关因子TGF-B的基因表达也有调节作用，而起到保护肾功能作用。（2）痈：痈是糖尿病常见的并发症，在中医辨证中主要以阴虚热盛或气血不足热毒内滞为主要病理特征，在其主法基础上应用托里散毒法治疗。（3）视网膜病变及白内障：此合并症中医病名为视瞻昏渺，在糖尿病的病理过程中视网膜及晶体病变表现尤为突出，且导致的后果也较为严重，甚或失明。（4）末梢神经病变：末梢神经病变是一个多发且较为难治的疾病，属中医痹证范畴，临床多见肢体麻木、感觉减弱或消失，严重者可因剧烈疼痛而影响工作和生活质量。治疗多在综合治疗基础上加用通络止痛之品。(5)糖尿病足：糖尿病足是糖尿病患者致残并发症之一,它的发生是基于普遍的动脉压降低,微血管病变,神经病变异常的压力负荷,容易感染等综合因素.病理以微循环障碍为主,中医病理以热、毒、瘀三者合而为特征.治疗上以清热解毒,活血化瘀为法,可采取内调外治综合治疗. 4.中西医结合治疗 中西医结合治疗糖尿病是依据中西医各自的优势，避各方面之短,充分发挥其长处。中医药优势:改善症状明显、作用持久,副作用小，且中药能与西药有协同降糖的作用，发挥了中药调理治本的优势，保护了体内的器官，减少了西药的副作用。西药优势:降糖效果好、起效快,易控性强。中西药合用优势:既能促进胰岛素的分泌、控制高血糖,又能抑制胰高血糖素的升高，增加肝糖原含量，恢复胰岛β细胞功能，改善胰岛素抵抗，改善临床症状.预防或减缓并发症的发生发展.这是纯西药或纯中药所不能达到的，对于改善糖尿病患者胰岛素分泌功能紊乱和降低血糖具有积极意义。具体临床中，对于血糖控制不理想的患者应尽早应用胰岛素治疗，配合磺脲类、双胍类等口服降糖药加以中医药辨证治疗。陈艳[10]将中医辨证为气阴两虚、内热津亏血瘀的糖尿病患者，在原饮食和降糖西药剂量不变的基础上，加服糖君康口服液，治疗35例，发现该方对血糖、尿糖、气阴两虚症状的改善均有显著效果。樊冬香[11]用口服达美康并辨证治疗糖尿病，不但能很快改善症状，而且血糖尿糖下降明显，并可长期稳定血糖水平，部分病人血浆胰岛素提高，对心肌供血亦有明显改善作用。 5.中医治疗糖尿病的定位 中医治疗糖尿病的定位应在以下几个方面。1) 整体调节：中医认为糖尿病的发生与肝、脾、肺、肾等多个脏腑功能失调有关。所以治疗方面中医认为必须重视整体调节，旨在通过全身性调理，达到治疗糖尿病、防治并发症的目的。2 )有一定降糖作用：中药的降糖可能有类似胰岛素样或胰岛素刺激物作用；改善胰岛素抵抗，提高敏感性；综合靶效应。中医药在这方面值得进一步研究。3 ) 慢性并发症防治：高血糖为糖尿病主要或唯一原因，但并非是并发症唯一原因。有部分患者血糖控制好而并发症仍然不降低，这归于2型糖尿病是多因素疾病，需要对血糖、血压、血脂、血黏度四高进行综合控制[12]，以减轻大血管病变的发生率。正符合中医多渠道、多靶点的整合作用。4) 减轻症状：糖尿病的症状与指标不成正比，血糖控制正常，但乏力、口干等症状并不消失，中药能取得较好的疗效。5 )预防为主,重视糖耐量减低的干预:祖国医学十分重视上工治未病的思想:未病先防,防微杜渐. 在糖耐量减低无证可辩的阶段,此时可采用微观辨证法, 可通过一些补虚的中药及气功导引,食疗等养生之道等早期干预,对于糖尿病前期----糖耐量减低预防治疗,一方面可避免转化为糖尿病,另一方面养生保健.6) 科学评价,合理对待。中医药在糖尿病防治的中,发挥着重要作用,但是要合理的评价,正确对待，抵制舆论的错误引导. 参考文献 (1)、孙维峰.糖尿病从脾论治的体会. 云南中医学院学报. 2001 年9月第24卷第3期.34 （2）许成群.《从脾论治糖尿病的病机浅识》.中医药学刊. 2001 年第18 卷60 （3）蒋贵显、吕乐远.张家口医学院学报.《从脾论治糖尿病》.2001年18卷4期58 (4) 祝谌予. 用活血化瘀法为主治疗糖尿病病例报告. 新医药学杂志 , 1978 , (5) : 8 (5) 祝谌予. 对糖尿病中医标准及施治方药的探讨. 上海中医药杂志 , 1982 , (6) : 5 (6) 何中平. 活血化瘀法为主治疗 Ⅱ型糖尿病38例. 四川中医 , 2000 , 18 (1) : 18 (7) 冼慧, 王晓丽. 活血止消汤对糖尿病血瘀证的影响. 中国医药学报 , 2001 , 16 (2) : 21. (8) 杨赶梅, 夏娣文, 佘江健等. 芪蛭胶囊对糖尿病血瘀证改善作用的临床观察.中国中医药科技 , 2002, 9(4): 233 （9）.吕仁和、赵进喜.《糖尿病及其并发症的临床研究》.新中医.2001.33（3）:3 （10）陈艳等糖君康口服液治疗2型糖尿病35例。中国中西医结合杂志，1997，（5）。300 （11）樊冬香。达美康并辨证治疗2型糖尿病80例临床观察。新中医.1997（2）27 (12).Kristian F.Hanssen.Blood Glucose Control and Microvascular and Macrovascular Complications in Diabctes.Diabetes 1997;46(Suppl2):101.
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