抵当汤经典医案、方论

[方剂组成]

水蛭熬，虻虫去翅足，熬，各三十个(8克)，桃仁去皮尖，二十个(4克)，大黄酒洗，三两(9克)[服用方法]

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。

[治则方解]

病机：表邪循经入府，热与血结于下焦。

治则：破血逐瘀。

方义：方中水蛭、虻虫直人血络，破血逐瘀；桃仁活血化瘀；大黄泻热逐瘀，共奏逐瘀泄热之功。本方为攻逐瘀血峻剂，使用应注意中病即止，体弱、年高、孕妇有内出血者慎用或禁用。

[辨证要点]

抵当汤主下焦瘀血重证，病机为邪热与瘀血搏结，病变主要矛盾在于瘀血，治疗重在活血逐瘀。临床表现中精神症状明显。

此外，服抵当汤已取效，恐多服伤正者，可接着使用桃核承气汤治疗。

小柴胡汤与抵当汤都可治疗血结在胞中，但小柴胡汤所治以邪热与经血相搏为主，病以发热，谵语，如见鬼状为主，病变的主要予盾为邪热，治疗以清热调气理血为主；抵当汤所治以瘀血相搏在胞中为主，病变的主要矛盾为瘀血，邪热居于次要方面，治疗重在破血逐瘀。

桃仁承气汤、抵当汤、抵当丸、桂枝茯苓丸，虽皆主治下焦蓄血证，但其轻重缓急各不相同。其中抵当汤证最重，主下焦瘀血重证，由于蓄血最重，故见少腹满而硬，神志烦而狂。次为抵当丸证，主下焦瘀血缓证，虽蓄血已重，但尚未牢固，故少腹满而未硬，或烦而不狂。再次为桃仁承气汤证，血结尚属轻浅，病变主要矛盾为邪热，证以少腹急结，其人如狂为主；以桂枝茯苓丸证为最缓。

[仲景方论]

《伤寒论》第124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

《伤寒论》第125条：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

《伤寒论>第237条：阳明病，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

《伤寒论》第257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之；假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

[注家方论]

1.成无已《伤寒明理论》：人之所有者，气与血也。气为阳气，流而不行者则易散，以阳病易治故也。血为阴血，畜而不行者则难散，以阴病难治故也。血畜于下，非大毒快剂则不能抵当其甚邪，故治畜血曰抵当汤。水蛭味咸苦微寒，《内经》曰：咸胜血。血畜于下，胜血者必以咸为主，故以水蛭为君。虻虫味苦微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助，是以虻虫为臣。桃仁味苦甘平，肝者血之源，血聚则肝气燥。肝苦急，急食甘以缓之，散血缓急，是以桃仁为佐。大黄味苦寒，湿气在下，以苦泄之。血亦湿类也，荡血通热，是以大黄为使。四物相合，而方剂成。病与药对，虽苛毒重疾，必获全剂之功矣。

2.方有执《伤寒论条辨》：抵，至也。水蛭虻虫，攻坚而破瘀，桃仁大黄，润滞而推热。四物者，虽曰比上则为较剧之重剂，然亦至当不易之正治也。

3.王子接《绛雪园古方选注》：抵当者，至当也。蓄血者，死阴之属，真气运行而不人者，故草木不能得治其邪，务必以灵动嗜血之虫为向导，飞者走阳络，潜者走阴络，引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结，诚为至当不易之方，毋惧乎药之险也。

4.柯韵伯《伤寒论注》：蛭，昆虫之饮血者也，而利于水。虻，飞虫之吮血者也，而利于陆。以水陆之善取血者，用以攻膀胱蓄血，使出乎前阴，佐桃仁之苦甘而推陈致新，大黄之苦寒而荡涤邪热，名之巨抵当者，直抵其当攻之处也。

5.尤在泾《伤寒贯珠集》：抵当汤中水蛭、虻虫食血去瘀之力，倍于芒硝，而又无桂枝之甘辛，甘草之甘缓，视桃仁承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪。瘀热在里者，其血难动，故须峻药以破固结之势也。

[名医验案]

1.许叔微医案

仇景莫子仪病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。予诊之曰：非其治也，此瘀血证尔。仲景云：阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血；小便自利，其人如狂者，血证也。可用抵当汤。再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。经云：血在下则狂，在上则忘。太阳膀胱经也，随经而蓄于膀胱，故脐下胀，自阑门渗人大肠，若大便黑者，此其验也。

2.刘渡舟医案

刘某某，女，31岁。产后受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。抵当丸主下焦瘀血缓证。病变先从右眼开始，视力从1.2降至0.1。经眼底检查发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎”。经过治疗，右眼视力恢复到1.0，但左眼视力又从1.5下降至0.1，用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达0.8，右眼至1.2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每临月经两腿发胀，腰腹剧痛。而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘，舌质暗绛，舌边有瘀斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气滞血瘀，瘀浊上扰，乃用逐瘀活血之法治疗。大黄9克，桃仁15克，虻虫6克，水蛭6克，丹皮9克，白芍9克。服药大约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍，随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛逐渐减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此后转用血府逐瘀汤加决明子、芜蔚子，又服6剂后，视力恢复如常人，以眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。

[长沙方歌]

大黄三两抵当汤，里指冲任不指胱，

虻蛭桃仁各三十，攻其血下定其狂。