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各位读者，大家好！ 本期名家专辑，由南京医科大学附属南（南京市第一医院）的桂鉴超教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「踝关节不稳」的临床解剖和损伤机制等基础知识、临床诊断和鉴别、疾病的治疗方案和手术方式、术后康复、预后等，结合临床典型病例，做一次系统的讲解。 今天，为大家带来「踝关节不稳的治疗方案和手术方式」第一部分。 本期专辑中，我们已经介绍了踝关节不稳相关的基础理论，分类、诊断与鉴别诊断。那么，踝关节不稳如何治疗，手术治疗中有哪些手术方式？ 接下来，我们将分两期来阐述这一主题，今天是第一部分。
对于早期踝关节扭伤及部分踝关节不稳患者，根据其韧带损伤的情况，首选保守治疗，能够有效的恢复踝关节功能，同时也避免手术创伤对关节造成二次损伤。
但对于某些损伤较重，伴有踝关节韧带撕裂或完全断裂、严重影响患肢功能的患者，亦或是正规的保守治疗效果不佳，常常需要手术治疗。 手术干预能够使踝关节损伤组织得到积极有效的处置措施，从而最大限度地提高患者后期的运动功能及生活质量。 临床上，踝关节不稳的患者可先尝试保守治疗。 保守治疗通过对踝关节予以一定的保护措施，配合有效的功能强度锻炼，可减少踝关节扭伤的再次发生。 常采用的治疗方法包括物理康复治疗，借助绷带、矫形器等其他支持器械，配合患者的本体感觉训练以及平衡训练，能够有效地改善受损踝关节的功能，提高患者对姿势的控制，从而减少再次损伤的发生。
对于踝关节韧带损伤严重及部分保守治疗效果不佳的患者，需要、及时行手术治疗。手术治疗的主要目的是修复损伤的韧带，重建踝关节的稳定性，尽可能地避免本体感觉的减弱及丧失。
由于踝关节不稳中外侧韧带损伤占绝大多数。因此，大部分术式都是通过修复外侧副韧带来解决踝关节不稳的问题。 目前，临床上治疗踝关节不稳的手术方式非常多，根据手术原理大致可分为三种：解剖学修复手术、非解剖学重建手术、解剖学重建手术。 解剖学修复手术是一种对破损或断裂韧带进行直接修补或断端重叠缝合的术式（见图2）。
其优点是手术创伤小，不需要损伤其他肌腱，不会由于对踝关节造成二次创伤而减弱踝关节的外翻力量，能尽可能多的保留距下关节的生理功能。 该术式相对简单且较经典，手术成功率较高，被大多数临床医师及患者所肯定。
随着微创技术的普及及深入研究，关节镜下解剖修复外侧韧带逐渐受到关注。 我们的团队在踝关节镜下利用Broström法将损伤之距腓前韧带缝合于外踝止点处，并在镜下利用Gould技术将伸肌支持带拉向外踝加强外侧韧带的修复。 术中，在关节镜直视的情况下，踝关节相关组织解剖结构清晰，没有影响踝关节外侧相关韧带结构的正常解剖关系，同时有着微创手术的优点，即手术时间短、手术创伤较小、术后并发症较少、踝关节功能恢复较好（图3、4）。 ▲ 图4 术中镜下视野。（A）探勾探查距腓前韧带见韧带连续性存在，强度欠佳，松弛；（B）韧带腓骨远端止点置入带线铆钉 ；（C）利用硬膜外穿刺针以及PDS缝线，将铆钉尾线缝合至韧带体补；（D）探勾探查缝合后之韧带，见强度明显增加。
对于部分韧带慢性损伤导致其被拉长、松弛的患者，无论是开放还是镜下的解剖学修复手术的效果是可以肯定的。 不过，该种术式也有其不足之处，如通过修复局部已损伤的组织来重建踝关节的稳定性具有一定的难度，尤其是对于一些踝关节损伤严重或外侧韧带完全撕裂的患者就更难实现，需行进一步韧带重建。 — 待续 — |
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