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国医之声第194期 愿您每每聆听，屡屡获益！ 微信私号：1811670699 荔枝FM及喜马拉雅：国医之声 邮箱：1811670699@qq.com 抖音 Tiktok：voiceofcm2015 已故中医大师沈绍功先生医话拾零（二） 中医急诊急症急救 “急诊”是指快速精确地运用四诊，对急诊病员做出观察诊断，确立救治法则并正确遣方选药，以促使病情转危为安的诊疗过程。 “急症”是指急性发病，慢性病急性发作，急性中毒或意外伤害等急需立即采取紧急医疗处置的急重危病证。一般均系病情险恶，脏真受伤，脏器受损，能直接威胁生命的症状 。 “急救”是指为抢救患者生命 ，缓解病情 ，纠正病势 ，由逆转顺以及预防合病 、并病发生而采取的紧急医疗救护措施 。 三个概念既有区别又有内在的联系。中医急诊医学就是建立在上述基础上，运用中医药理论和现代科技手段，研究中医各科急重危症的病因病机、变化规律、诊疗医技、救护措施，以便更有效地抢救生命的一门跨学科的临床医学学科。中医急诊医学的行为是精速地诊断和积极地抢救急重危症病人的生命，最大限度地减少伤病对机体的损害，并为日后的诊治和康复创造条件。 所以它是中医临床医学的首要组成，是中医学术水平的显著标志，是中医学术发展的核心动力。中医急诊医学的学科特色比较鲜明： １） 病情危重，证候错杂。急症起病急骤，或慢病急作。实者痰热腑实，中毒邪盛，气血逆乱；虚者正气亏耗，亡阳亡阴。病情急剧恶化，出现危重征象，常常危及生命，而且证候错杂，虚实兼挟，表里同病，假象丛生，病势逆转，如不抓住主要矛盾，识别真假，区分轻重，把握缓急，及时救治，必定致命，即便是稍有疏忽，也可导致不可挽回的后果。 ２） 传变急剧，预后不良。急症患者正邪悬殊，病理产物丛生，多个脏器受损，因此病情、证情在顷刻之间会有急剧变化，故称之为“暴病”、“卒中”。其传变之急，恶化之剧不可低估，大多预后不良 。 ３） 应急为先，综合救治。急诊处置的关键是辨明主症，探明病位，定准病性，找出病机，以便识别其疾病本质、病变的层次和病势的发展，及时采用有效的应急措施，力促转 危为安。 急诊的处置有三个原则： ① 强调“急则治标”，应急为先，抢救第一。 ② 采用综合措施，内治外用齐上，治法互补，提高救治成功率。 ③ 配合调护，要顾及急救后的诊治和康复，更要防范其复发。三者缺一不可，这样才能做到“是谓至治”《灵枢·百病始生》。 中医急诊医学的基础理论发端于《内经》，形成于《伤寒》。 《黄帝内经》中对中医急症有了较详尽的论述，从而奠定了中医急诊医学的理论基础。在病名上，对某些急症常冠以“卒”、“暴”，如“卒中”、“卒心痛”、“暴厥” 、“暴胀”等，虽然较为原始直观，但反映出《内经》对急症的突发性和危重性已有充分认识。在病因上，外因强调六淫、疫疠之邪，所谓“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”《素问·刺法论》；内因注重情志过极、饮食劳倦，如“故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”《灵枢·口问》；“大怒则形气绝” 《素问·四气调神大论》；“起居如惊，神气乃浮”《素问·生气通天论》；“膏粱之变，足生大疔”《素问·生气通天论》等。尤其可贵处在于，《内经》阐明了内因、外因间的相互关系 ：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形 ，两虚相得，乃客其形。”《灵枢·百病始生》。 在病机上强调气机失调。如《素问·生气通天论》曰：“阳气者 ，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》云：“血之与气并走于上，则为大厥；厥则暴死，气复反则生，不反则死 。”《内经》还创造性地把六淫与五脏病机同急症表现结合起来，在《素问·至真要大论》中归纳为病机十九条，其中大半为急症。 这些对病机的论述可有效地指导急症的辨证。在证候上专题讨论了热病 、厥病 、癫狂 、疟病 、痛证等急症。虽然没有提出具体的治疗方法 ，但其分证的原则 ，正是后世“辨证论治”的导源。 中医急诊的辨证论治体系 ，形成于《伤寒杂病论》。汉代医圣张仲景著《伤寒杂病论》，后分为《伤寒论》和《金匮要略》两部分。张师对急诊的贡献有三条 ： 一是继承了《素问·热论》六经分证的基本理论，把病因、经络、脏腑学说、诊治规律有机地结合起来，对错综复杂的外感热病揭示其发生、发展和诊治规律，提出了切合实际的辨证纲领和理法方药，开创性地建立了完整的辨证论治体系，成为中医学术突破的第一个里程碑。 二是建立急诊的动态辨证。急症变化迅速，传变复杂，只有把握其演变规律，动态辨证，方能提高临床疗效。张师主张“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 三是对高热、昏迷、中风、心痛、厥逆、暴喘、暴吐、暴利、急黄、急痛、血证、产后诸急、痈疽等诸多急症，从辨证、立法到处方、用药都提出了一套切实可行的救治方法，而且沿用至今仍为有效。如对高热、昏迷创立了清热解毒的白虎汤类和通里攻下的承气汤类，至今仍有效地应用于许多急性传染病和急腹症；对暴利辨治分虚实，邪热毒实者投白头翁汤，阳气内虚者用四逆汤，此二方仍是近代治疗菌痢的效方；对急性黄疸倡立辨别阴阳，采用栀子大黄汤攻下、茵陈五苓散利尿、抵挡汤逐瘀，这些方法用于急性黄疸肝萎缩，可以降低其病死率；对于厥脱，投承气类泄热、四逆辈回阳、辅以灸法举陷，对抢救休克确实有效。 张仲景创建的中医急诊辨证论治体系 ，无论在基础理论上或临床实践中都是功不可没的。 中医急诊医学的辨治要点 中医急诊的四诊有八个特色 ，即观神色 、望形态 、审苗窍 、验齿龈 、察舌苔 、闻声息 、嗅气味和切脉象。 （1） 观神色。《素问·移精变气论》曰 ：“得神者昌 ，失神者亡 。”神是人体生理活动的总括 ，精气亢盛谓之神旺 ，精气虚损谓之神疲 ，而精气衰竭则谓之神亡 。枟灵枢·大惑论枠又曰 ：“目者 ，心之使也 ，心者 ，神之舍也 。”因此观神主要观察目之神态 ，两目灵活 ，明亮有神 ，是得神的表现 ，此正气未伤 ，预后良好 ；两目呆滞 ，目晦少神是失神的表现 ，必正气已伤 ，病情危重 ，预后不良 。色主要反映在面部 。一分善恶 ，二分颜色 。面色光明荣润 ，表明精气未衰 ，病浅易治 ，称为善色 ；面色枯槁晦暗 ，表明精气已衰 ，病深难治 ，称为恶色 。赤色主热证 ，多为痰火和瘀热 ，两颧潮红则为阴虚火旺 ；白色主虚证 、寒证 ，突然苍白常为心阳暴脱 ；青紫主寒证 、痛证 ，多为寒凝血瘀 ；黑色主虚证 、寒证 、痛证 ，多为脏气衰败的危重证 。急诊中观神色对辨证和预后均是首要环节 ，不可忽视 。 （2） 望形态。形体合于五脏 ，形态反映脏腑的盛衰 。形态自如为善 。形态躁动不安 ，坐卧不宁多属阳亢热实 ；形态沉静倦卧 ，滞呆懒动多属阴寒内盛 ；形态仰首 ，喘促不续或循衣摸床 ，两手撮空 ，多属险象 。 （3） 审苗窍。七窍之变 ，常是凶恶之兆 。鼻黑如煤是肺绝 ；突发喉头水肿 ，耳枯焦如炭色为肾败 ；耳聋 、舌卷 、唇青 、囊缩为肝厥。 （4） 验齿龈。齿龈反映先天之本与后天之本的盛衰 。龈肿 、齿衄为胃热伤津 ，肾阴不足 ；齿燥如枯骨为肾阴枯竭 ；齿黑有垢属火盛 ，无垢为胃肾阴竭 。 （5） 察舌苔舌诊是四诊中最为客观的方法。分察舌苔 、舌质和舌体三部分 。１） 舌苔由胃气所生 。苔之厚薄可知邪气之深浅 ，薄苔为病初邪轻 ，厚苔为病深邪重 ，或痰浊 、食积闭塞 。苔之润燥可知津液之存亡 ，苔滑润 ，津液未伤或寒湿内盛 ；苔干燥 ，津液已耗或阴虚热炽 。苔之偏剥可知病情之虚实 ，舌苔剥落 ，气阴两亏 。苔偏于前 ，病在上中焦 ，多见心阴不足 ，脾胃虚弱或痰浊内盛 ；苔偏于后 ，病在中下焦 ，多见肝肾阴亏或湿热下注 。苔色分三种 ，白苔主寒证 ，黄苔主热证 ，灰黑苔主热炽伤阴或阳衰欲脱 。 ２） 察舌质主要察其颜色和老嫩胖瘦 。淡白舌主虚证 、寒证 ；红舌主热证 ；紫舌主瘀血或寒凝 ；老舌为热证 、实证 ；嫩舌为寒证 、虚证 ；胖舌有齿痕多为阳虚寒凝 ；瘦舌有裂纹多为阴虚内热 。 ３） 舌体异常有四种 ：歪斜为中风先兆或后遗 ；颤抖为虚风内动 ；蜷缩为阴阳俱脱 ；伸长口外 ，无力回收为疫毒攻心或正气已绝 。 （6） 闻声息声息常可反映证之虚实 ，病之顺逆 。声高息粗 ，语言重浊 ，多属实证顺象 ，病为善 ；声弱息微 ，语言轻细 ，多属虚证逆候 ，病为恶 。 （7） 嗅气味。气味有助于急症的判断，如口气有烂苹果味常为肝昏迷 、糖尿病酮症酸中毒 ；有尿味常为尿毒症 ；恶臭味常为癌瘤晚期 ；有杏仁味常为氰化物中毒 ；有蒜臭味常为有机磷农药中毒 。 （8） 切脉象。脉象富有中医特色，在急诊中要辨别6类病脉。疾数脉主热证，迟缓脉主寒证，弦滑脉主痰浊气滞，微细脉主虚证危象，濡涩脉主湿浊瘀血，结代促脉主脏气衰微、心律失常。另外，要注意五脏死脉。心死脉坚而搏，带钩，无圆润之象；肝死脉如循刀刃，弦急，无冲和之象；脾死脉如鸟之啄，坚锐，无有序之象；肺死脉如风吹毛，散乱，无收敛之象；肾死脉如指弹石，夺索，无柔润之象。 中医急诊的辨证有 5 个关键 ，即重急断 、抓主症 、辨主次 、察异同和判顺逆 。１） “重急断” 。急诊病人常常危 、凶 、险 、逆丛生 ，医者应当以“急救护命”为首任 ，切不可一味追求确诊 、强调辨证而丧失回生时机 。但也不能忽视确诊和辨证的重要作用 ，要处理好两者的矛盾 ，合理兼顾 。也就是一方面迅速简捷地采集病史 ，收集四诊信息 ，边诊查 ，边分析 ，边确诊 ，边处置 ；另一方面要及时处置病人最危及生命的环节 ，并做好病情记录 ，这称作“重急断” ，诊救并重 。 ２） “抓主症” 。主症是指表现最突出 、患者最痛 的症状和舌脉 。临床表现最直接的外在表象即临床表现称做“病象” 。主症必须通过病象方能反映 ，它是急诊诊断辨证的基础 。病象辨证是首要的手段 ，但绝不是惟一的方法 ，还应结合微观的理化检查结果 ，两者互参方能准确地做出诊断和辨证 。所以“抓主症”的概念 ，除病象外还不能忽视微观检查中的特殊反映 ，如 CT 、磁共振 、超声 、内镜等。 ３） “辨主次” 。明辨主次就是要找出急诊的主要矛盾 ，也就是危及患者生命的关键环节 。既要实用简洁而迅速的临证诊查 ，还要结合中医的整体观 、动态辨证观等 ，辨析其病因所属 、病位所在 、病性虚实轻重和病势顺逆 ，特别要重在辨析邪正对比 、脏器真气存亡 、标本缓急 、表里先后 、寒热真假 、虚实进退以及气机逆乱等 。 ４） “察异同” 。中医急诊具有错综疑似 、多变诸特点 ，同一诊断辨证在不同条件下表现会有差异 ，而不同的诊断辨证 ，亦有共同的见证 ；同时得病会有程度的轻重 、病位的深浅 、标本缓急的先后和阴阳寒热多少之异 ；有的合病 ，有的并病 ，纷纭繁杂 。所以对急诊必须运用“察异” 、“观同”类比分析的思维方法 ，去伪存真 ，去粗存精 ，具体病情具体分析 ，从而明辨确诊 ，得出正确的诊断和精当的辨证 。 ５） “判顺逆” 。急救关键在于及时阻断病势的逆转 ，纠正逆 、险 、危 、重病候 ，使之转向顺候 ，所以判断顺逆非常重要 ，转逆为顺更为首要 。一般常见的危逆之候有 ：昏迷不语 ，烦躁不安 ，面色苍白 ，两目内陷 ，汗出如油 ，肢厥如冰 ，少息抬肩 ，二便失禁 ，爪甲紫暗 ，舌晦蜷缩 ，脉象微弱散乱等 。 中医急诊的论治应抓住“急救为先” 、“重视反治” 、“综合处置” 、“识变防复”四个要点 。 １） “急救为先” 。“救死扶伤”是急诊论治中的最高准则 。提高抢救成功率 ，降低病死率和减少致残率是急诊论治的最终目的 。因此急救成为急诊论治的“当务之急” ，最为首要 ，一名优秀的急诊工作者 ，满脑子应当想到如何阻断病危 ，抢救生命 。 ２） “重视反治” 。反治者即是顺从病象而确立的治法 。急诊假象丛生 ，辨别真伪十分必要 ，反治法是识别假象 、抓住真情而设立的针对疾病本质的治法 ，是急诊起死回生 ，转逆为顺的有效治法 。常用的反治法正如枟素问·至真要大论枠提出的四法 ，即热因热用 、寒因寒用 、塞因塞用 、通因通用 。 ３） “综合处置” 。急诊症情错杂 ，变化多端 ，为提高救治效果 ，势必综合处置 ，不能单一口服汤剂 。综合处置是中医的又一特色和优势 ，在急诊中更能发挥其长 。综合处置指多途径多剂型的给药方式 ，内治与外治结合 ，药物与非药物结合的治疗方法 。 ４） “识变防复” 。脏腑均有逆变的先兆 ，比如心者发绀 、短息 ，肝者麻木抽搐 ，脾者暴泄削瘦 ，肺者喉鸣喘逆 ，肾者肿满形寒 ，胃者噎膈呃逆 ，膀胱者尿少癃闭等等 。善于识别变证 ，及时采取措施 ，对于防止病变的恶化 ，至关重要 。这就是中医“已病防变”的治疗思想 。急诊的善后也要重视 ，否则会有较大的复发率 ，特别要防止食复 、劳复和房复 。上述中医急诊的辨治要点 ，仅是原则性的提示 ，其具体应用与操作将在下述条目中进一步阐明 。 急症辨证的首要是“去伪存真”！急症是一群急重危的病证 ，病象错综 ，病性险恶 ，病势善变 ，常可危及生命 ，特别是失治或误治延误病机 ，更能使患者置于死地 。因此其识证的首要在于“去伪存真” ，辨别本质 。例如 ：高热患者出现四肢厥冷的寒象 ，甚至厥冷已逾腕踝 ，此时应诊察心腹肌肤 ，如切之灼手加之苔黄质红 ，则可断定厥冷系假象 ，内热是本质 ，所谓“热深厥深”矣 ，切勿见假寒而投热药 ，仍需以寒凉药直折其热 ，如白虎汤 、三黄辈等 。 又如不少老年胸痹患者，发作心绞痛时常伴有烦躁面红的症状，此时应询其发作是否以寒冷为诱因，再诊舌脉，如见脉沉苔白，则可判别烦躁面红系假象，内寒是本质，所谓“真寒假热”矣，切勿见假热而投凉药，仍需以温通药直驱其寒 ，投仲景“乌头赤石脂丸” 、“栝蒌薤白半夏汤”类 。 老人腹泻一证大多脾虚肾亏，常法当补虚止泻。经问诊，如伴腹痛、便带黏冻，甚至脓血，苔腻脉滑，系湿热下注，肠中积滞所致，无虚象可言，仍当清利导滞，用白头翁汤、葛根芩连之类，所谓“痢无止法”。一见血证，大多止血为先，投补气摄血、温阳敛血或清热凉血之剂。经望诊，如见出血瘀块发暗，舌紫脉涩，系瘀血阻络，血运离经所致，仍当活血化瘀，用桃红四物和膈下、血府、少腹三大逐瘀汤，所谓“瘀血不去，血不归经”矣。急症临床，识别假象，辨明本质，必须依靠四诊的参合，特别不能忽视察舌诊脉的关键。
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