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在品质管理中经常会用到5个“为什么”这个工具，即“打破沙锅问到底”的想法来找到问题产生的真正根本原因，然后把这个根本的原因解决掉以后问题就不会发生。如果没有找到Root cause 那么问题还会再次发生。这个也非常符合逻辑，用因果来一层一层找原因，找到最根本的原因然后解决掉，即达到“治本”目的。但这样也会有一个例外的情况是要让我们重新思考这个方法的局限性，我们都知道“蝴蝶效应”这个概念，从百度百科里查“蝴蝶效应”得到的是以下的描述：“一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。”其原因就是蝴蝶扇动翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并产生微弱的气流，而微弱的气流的产生又会引起四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起一个连锁反应，最终导致其他系统的极大变化。”从这个案例来看得克萨斯州的一场龙卷风的原因是一只南美州的蝴蝶，如果是这样找到的Root Cause其实是没有什么意义的。然而在生活中这样的案例到处都是：“一场火灾的根本原因是电工的违规作业，一个城管违纪因为是临时工...." 其实还应该看到系统性的原因，也就是这个系统本身是不是存在了问题而不是简单地查因果 关系。多米诺骨牌倒了不能只是怪最前面那一张，而是还要检视整个链条中间的问题，为什么一张牌可以让一千张牌全部撞倒？中间为什么没有一个双层的保险或检查？这个系统为什么这么脆弱？有没有什么方法让这个系统更扎实，更能够有抗风险能力。 |
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