【原】肱骨干骨折的现代理念

butcher007 2020-03-20

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概要

肱骨骨折占四肢骨折的5-8%，其中，肱骨干骨折占四肢长骨骨折的3%，患病率约13/10万。
肱骨干骨折往往可通过夹板或支具等非手术治疗成功解决。
尽管髓内固定、外固定在某些病例可能很有效，但是切开复位、钢板螺钉内固定仍然是首选的手术方案。在所有的ORIF中，微创入路钢板螺钉内固定效果最好。
肱骨干骨折有较高的不愈合率，尤其近段斜形骨折。
桡神经损伤并不少见，既有初次损伤，也有医源性损伤。
影像学所见与临床功能往往无明确相关性。

解剖

AO分型

OTA/AO 分型

A型：简单骨折，包括横形、斜形、螺旋形骨折。

B型：有楔形骨块的骨折。

C型：复杂骨折，包括粉碎及多段骨折。

各型又进一步分为三个亚型（如上图）。

肱骨干骨折的特殊类型—Holstein-Lewis骨折

Holstein-Lewis骨折是肱骨远端移位的螺旋形骨折，骨折远端常常向近端及桡侧移位，极易损伤穿过外侧肌间膜的桡神经。这一特殊类似骨折是1963年由Holstein及Lewis等人首先报道（如下图）。

Stockholm等（2008）综述文献报道了361例肱骨干骨折的病例，其中Holstein-Lewis骨折占7.5%，桡神经损伤率达22%，而非Holstein-Lewis的肱骨干骨折桡神经麻痹近占8%。

由于Holstein-Lewis骨折常合并较高的桡神经损伤率，因此建议一期手术治疗。Holstein等（1963）甚至曾经认为该型骨折是手法复位、外固定的禁忌症。

假体周围骨折分型（及处理）

Wright-Cofield分型：

A型：始于假体柄尖部向近端延伸的肱骨干骨折。

B型：始于假体柄尖部向远端延伸的肱骨干骨折。

C型：假体柄尖部以远的肱骨干骨折。

保守治疗

Klenerman等（1966）指出，肱骨干骨折向前成角＜20°、内/外翻＜30°、旋转＜15°、短缩＜3cm，虽然有明显畸形，但不会影响功能。此后大家一直沿用这些参数作为判断肱骨干骨折机型的指标。由于上肢骨折的复位要求较下肢低，因此，大多数医生认为肱骨干骨折是可以保守治疗的。

过去，人们常用肩“人”字石膏、悬臂石膏、夹板、弹力绷带等对肱骨干骨折的进行制动，虽然这些措施对骨折愈合前力线的维持较有效，但往往造成上下关节僵硬，最终影响整个上肢的功能。

1977年，Sarmiento首先使用功能支具（functional brace），该支具对肩、肘关节的功能影响较小，肱骨干骨折平均佩戴10-12周至骨折愈合（如下图）。

Sarmiento（2000）报道了620例大样本使用功能支具的肱骨干骨折病例，结果显示，不愈合率在闭合骨折者为2%，开放骨折者为6%；其中87%的患者骨折愈合后内翻畸形小于16°，仅2%的患者内翻大于25°。Papasoulis 等（2010）综述报道，使用功能支具的肱骨干骨折愈合率高达94.5%。

在功能方面，Shields （2015）与Koch（2002）等的研究结果显示，肱骨干骨折手术、非手术治疗的功能方面无显著差异。在另一项大样本研究中，Denard等（2010）对150例手术治疗患者和63例非手术治疗患者进行了对比研究，结果发现，非手术组不愈合率为20.6％，畸形愈合率12.7%，而手术组愈合率8.7％，畸形愈合率1.3%；桡神经麻痹在非手术组9.5%，手术组2.7％。但二者在骨折愈合时间及最后的关节活动范围（ROM）方面无显著差异。

手术适应症

手术适应症（据文献报道）：

手术治疗

外固定架

肱骨干骨折在某些情况可以考虑使用外架：如多发骨折、双侧肱骨骨折、严重粉碎骨折及严重软组织损伤的病例。

肱骨干骨折使用外固定架要注意避免桡神经损伤。可闭合打钉，也可显露桡神经后开放打。

外架固定有较高的骨折愈合率，Scaglione等（2015）报道了85例肱骨干骨折外架固定后骨折愈合率达97.6%。

交锁髓内钉

肱骨干骨折闭合复位、交锁髓内钉固定具有软组织损伤小的优点；但由于顺打钉常常因肩袖损伤而并发严重的肩部疼痛，倒打钉又常常并发肘关节功能障碍。美国骨科学会委员会（American Board of Orthopaedic Surgery）数据库显示2004-2013年间，肱骨干骨折使用髓内钉病例呈明显下降趋势[Gottschalk 2016]。因此，肱骨干骨折内固定目前仍以钢板螺钉的ORIF为主[Updegrove 2017]。

ORIF

切开复位钢板螺钉内固定

手术入路

Ⅰ

前外侧入路

前外侧入路是肱骨干骨折的经典入路，其实是胸大肌-三角肌切口向远端的延长，沿肱二头肌外侧缘进入后向内侧翻开肱二头肌，在深部肱肌的中、外1/3肌腹处分离进入达肱骨下段，该入路必须注意保护桡神经（在肱二头肌、肱桡肌之间）和前臂外侧皮神经（肌皮神经的延续，在肱肌、肱二头肌之间）。此入路对肱骨近、中段显露比较充分。

Ⅱ

后侧劈肱三头肌入路

此入路沿上臂后正中切口，于肱三头肌长头和外侧头之间劈开，深入显露肱三头肌内侧头和肱骨。向近、中段延伸，可直接显露桡神经和桡神经沟，在桡神经直视保护下可于桡神经下安放钢板。此入路比较适合肱骨下段骨折的ORIF。文献报道此入路可显露76%的肱骨[Gerwin 1996]。

Ⅲ

后侧肱三头肌旁入路

此入路皮肤切口同三头肌劈开入路，但可避免三头肌肌腹的切开，于三头肌内、外侧窗达肱骨，也不移动桡神经。此入路对肱骨远段骨折的显露比较充分，是肱骨下段干骺端ORIF的首选入路。文献报道该入路可显露55%的肱骨[Gerwin 1996]。

Ⅳ

后侧肱三头肌翻转入路

(Bryan-Morrey入路）

此入路是三头肌向内侧翻转显露肱骨，但翻转之前需要解剖出位于桡神经沟内的桡神经，并牵开保护。文献报道该入路可显露94%的肱骨[Gerwin 1996]。

前侧MIPPO入路

2007年由上海六院骨科安智全教授首先报道（如下图）。

此入路由2-3个小切口组成，近侧切口在三角肌与肱二头肌近端之间，远侧切口在肘横纹近侧约1cm、肱二头肌外侧缘，经肱二头肌外侧1/4劈开进入达肱骨前方冠状窝上方（有时会碰到肌皮神经，注意保护）。由上方切口经肱骨前方贴骨隧道插入4.5mm系统DCP（成人可允许10-12孔长，钢板下端不应低于冠突窝上缘），对中、下段肱骨骨折予以闭合复位、桥接固定。

也可根据需要，在上、下两个小切口之间的骨折区再切口进行骨折端切开复位、固定。

此入路是目前肱骨干骨折最佳的ORIF入路，可明显保护软组织、减少手术创伤，利于功能恢复。

肱骨干骨折ORIF的AO基本原则

简单骨折（A、B型）可考虑直接复位、绝对稳定；而粉碎骨折（C型）尽量间接复位、弹性固定。

简单骨折可直接通过加压钢板（LCP或DCP）实现骨折端加压，或通过拉力螺钉实现骨折端加压后再使用中和钢板（保护钢板）进行坚强固定。而粉碎骨折尽量间接复位后桥接固定。
小骨块也应复位、固定（螺钉或微型钢板固定）。
如果骨折严重粉碎骨折有死骨块或骨缺损，则可考虑短缩固定。尽管肱骨短缩可能会造成上臂肌力减弱，但不同于下肢，上肢骨短缩是可以接受的。
生物力学实验证明，锁定螺钉对肱骨干骨折固定的稳定性并不像关节周围骨折那样明显;即使是骨质疏松者，锁定螺钉并不能提供比普通螺钉更大的稳定性[O'Toole 2008,Hak 2010]。
在几种内固定方式中，微创入路钢板螺钉内固定的总体临床效果最好。

肱骨干骨折的双钢板固定

肱骨干骨折多选用一块4.5mm系统的钢板固定，但由于固定失效的报道较多，近年来，肱骨干骨折通过2枚3.5mm系统的小钢板固定正在成为一种新的探索，已有不少生物力学实验方面的文献报道，其稳定性要优于一块4.5mm系统的宽厚钢板[Karakasli 2016，Kosmopoulos 2015，2013]。2枚小钢板还有便于复位和临时固定等优点，但目前尚缺乏大样本的RCT和系统评价报道。

骨折愈合的影响因素

骨折部位

近段骨折：

肱骨干近段1/3骨折比中、远端骨折较难愈合。推测可能与胸大肌、三角肌的牵拉和骨折端之间软组织嵌入有关[Rutgers 2006]。

Ali等（2015）报道了138例肱骨干骨折支具治疗的总体愈合率83%，其中近、中、远1/3骨折的愈合率分别为76%、88%和85%；Rutgers等（2006）报道的近1/3段骨折不愈合率29%，而中、远段骨折不愈合率分别为4%和0；Toivanen等（2005）甚至报道近端不愈合率达54%。

中段骨折：

较近段容易愈合。Neuhaus等（2014）研究发现中段A2\A3型骨折的愈合率为80%。

远段骨折：

肱骨干远1/3骨折较近段容易愈合。Sarmiento（1990）报道保守治疗的愈合率达96%。远1/3肱骨干骨折保守治疗很容易发生内翻畸形及肘关节僵硬，而手术治疗又容易形成医源性神经损伤。

骨折类型

骨折愈合

骨折平均愈合时间(支具治疗): 横形骨折（A3）为12周, 斜形骨折（A2）10 ，粉碎骨折（C1\C3）11周，多段骨折(C2)为12周[Sarmiento 2000]。