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不典型心肌梗死 我爱心电图小组学习资料 中国心血管指南对诊断心肌梗死的建议： （1）有缺血性胸痛的病史； （2）心电图有动态改变； （3）有心肌酶的动态改变。 不典型心肌梗死表现： ⒈ 表现为心电图无异常： 就是说患者发生心肌梗死自始至终心电图未见明显改变。考虑原因有： （1）局灶性的心肌梗死； （2）相对应部位（例如前壁心肌梗死+后壁心肌梗死，前后向量抵消，心电图表现不出来）。 此类患者心电图中无诊断心肌梗死的四项指标：（①坏死性Q波；②损伤性ST改变；③缺血性T波；④动态改变），表现： （1）坏死性Q波消失； （2）直线R波（前间壁心肌梗死），特别是V1、V2出现直线R波，有时Ⅱ、Ⅲ、aVF也会出现直线R，即R没有宽度，就像一条直线； （3）V1、V2有小q，只要发现有R波的V1、V2前有q波，无论q波多微小，都要考虑异常，首先要考虑心肌梗死，结合临床及动态的改变，然后和右室大等鉴别； （4）V1-V3的R波有逐渐降低，然后V5-V6又上去了，呈“锅底形”； （5）病人的R波突然增高，然后和ST融合在一块，也要警惕； （6）Q波不达标，特别是在Q波有小切迹的时候，一定要注意核实，其诊断价值较高； （7）多次发生不同部位的心肌梗死及同部位反复发作的心肌梗死； （8）心内膜下心肌梗死，其心电图表现不明显或表现不出来。 ⒊特殊部位的心肌梗死： （1）后壁心肌梗死，正常常规心电图上不太明显，主要看V1、V2导联的R波电压异常增高及ST段的下移，当有其他部位心肌梗死出现，并且发现V1、V2的R波异常增高，马上加做后壁导联；V1、V2导联的R波增高时要对5种情况相鉴别：①右室梗死；②预激综合征；③中隔支阻滞；④正常变异；⑤后壁心肌梗死。 （2）右室心肌梗死。 （3）局限性的高侧壁心肌梗死。 （4）心房心肌梗死。 ⒋还有一些特殊心肌梗死心电图表现延迟出现： 此类病人临床症状很重，但心电图检查正常，有的数小时，有的数天，最迟的一周以后心肌梗死心电图全部表现出来。 ⒌ 部分患者只有ST-T改变，而无QRS的改变： （1）超急性期心肌梗死，主要表现为ST-T改变； （2）心内膜下的心肌梗死，如闭塞<50%及非穿透性的心肌梗死等； （3）乳头肌心肌梗死； （4）多支心肌梗死。 ⒍有些部位心肌梗死被其他异常心电图掩盖： （1）右束支阻滞，对前间壁心肌梗死诊断有一半的情况不会有影响； （2）左束支阻滞； （3）预激综合征； （4）并发室速； （5）房室阻滞时，在远端出现了室性逸搏，心肌梗死从心电图上表现不出来，容易把心肌梗死心电图表现掩盖。 7.左束支阻滞： （1）正常情况下，左束支阻滞的V5、V6无Q波和S波； （2）如果患者有症状并出现Q波和S波时要考虑前壁心肌梗死，出现Q波提示前间壁心肌梗死，出现S波提示侧壁心肌梗死； （3） V2、V3的R波降低或者V2、V3突然变成圆尖、圆钝形。 （4）一般左束支阻滞V5、V6呈R切迹形，如果呈QS形时，也要高度警惕，为不典型心肌梗死的一种类型； （5）从V1-V6的R波逐渐低，符合前壁心肌梗死； （6）合并前间壁心肌梗死：单纯左束支时，V1-V4一般都是抬高的，大约在0.4-0.6mv，如果突然抬高＞0.8mv或大于T波的一半，并且其他导联有缺血性ST-T改变，要注意前间壁心肌梗死； （7）合并下壁心肌梗死：①单纯的左束支Ⅲ、aVF、V1-V3可呈QS型，但标Ⅱ导联万万不可为QS型，若标Ⅱ导联突然变化，加入QS型的行列里，再加上ST-T改变，那么我们也可以诊断心肌梗死；②下壁导联QRS波振幅本来正常，突然<0.5mV，那么也可对下壁心肌梗死诊断；③下壁R波为主时见Q或S波，也要怀疑不典型心肌梗死。 （V1、V2、V3导联ST段下移＞0.1mV，ST段上斜形或弓背向上抬高0.5mV，即要考虑心肌梗死。） 简化版： 关于心肌梗死 中国急性心肌梗死指南的三建议：（1）缺血性胸痛史；（2）心电动态改变；（3）血清心肌酶动态变化。 不典型心梗： 1. 心电图正常：（1）小灶；（2）相对应性 2. QRS不典型：（1）死Q消失；（2）直线R；（3）V1、2前见小q；（4）RV1-3渐低；（5）R异常增高；（6）Q不达标；（7）多发、复发；（8）心内膜下。 3. 特殊部位心梗：（1）后壁；（2）右室；（3）局高；（4）房梗。 4. 延后表现：数时—数周。 5. 仅ST-T改变：（1）极早期；（2）心内膜下；（3）乳头肌；（4）多次心梗。 6. 被掩盖：（1）RBBB；（2）LBBB；（3）预激；（4）并VT；（5）AVB-远端VE。 7. LBBB：（1）正常V5、V6无Q，S；（2）V5、V6见Q或s；（3）R2、R3降低、圆尖；（4）R均降低—符合前壁；（5）V5/V6呈QS型：(6)V1-V6渐低—符合前壁（7）并前间壁：单LBBB时V1-V4的ST抬高0.4—0.6mV，当达到0.8mV或1＞T一半，及ST-T缺血性改变；（8）并下壁：单左Ⅲ、aVF、V1-V3可呈QS型。a.若Ⅱ也呈QS加ST-T改变；b.下壁导联QRS<0.5mv；c.下壁R为主时见q或s。 整理者：温玉阳 |
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