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2019 年欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病学会 糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南 心力衰竭与糖尿病部分 第一部分 核心内容
第二部分 指南精读 1. 糖尿病患者发生心力衰竭的主要原因有哪些？ 答：糖尿病患者发生心力衰竭的主要原因有：冠心病、慢性肾脏病、高血压、胰岛素抵抗及高血糖对心肌的直接损伤。糖尿病患者冠心病往往进展更快、更严重、更广泛、临床表现隐匿，有更高的心肌梗死和缺血性心肌功能障碍风险。 2. 心力衰竭有哪些类型？ 答：心力衰竭分为射血分数下降的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间水平的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HEpEF）。 具体见下表
3. 治疗糖尿病患者的心力衰竭有哪些药物？ 答：阿利吉仑（aliskiren）在糖尿病患者中使用会有严重的不良反应，因此，糖尿病患者心力衰竭不宜使用此药。 其他糖尿病患者可以使用的心力衰竭治疗的药物有： （1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统及脑啡肽酶抑制剂（renin-angiotensin-aldosteronesystem and neprilysin inhibitors）：RAAS 阻断剂需要从小剂量开始并逐渐加量到最大的可耐受剂量。所有 RAAS 阻断剂有恶化肾功能和导致高钾的风险，因此治疗期间需要定期监测肌酐和肾功能。血管紧张素受体脑啡肽抑制剂沙库巴曲缬沙坦（sacubitril/valsartan）比依那普利有更好的降低 HFrEF 患者心血管死亡和心衰住院的风险，同时有更好的 HbA1c 控制。 （2）β阻断剂（beta-blockers）：β阻断剂能有效降低合并 HFrEF 糖尿病患者的全因死亡和住院风险。证据强烈支持合并 HFrEF 的糖尿病患者使用β阻断剂。 （3）依法布雷定（ivabradine）：降低心衰住院及改善左心室功能。 （4）地高辛（digoxin）：降低接受 AECI 治疗的 HFrEF 患者心衰住院的风险。 （5）利尿剂（diuretics）：预防和治疗心衰患者液体潴留的症状及体征。 （6）器械治疗和手术（device therapy and surgery）：包括 ICD、CRT 及 CRT-D。对于 2 到 3 支病变的冠心病 HFrEF 患者可考虑 CABG，终末期心力衰竭可考虑心脏移植。 4. 心力衰竭患者如何使用降糖药？ 答：心力衰竭患者使用降糖药有如下注意： （1）二甲双胍（metformin）：可用于肾功能保留或稳定（如 eGFR＞30 ml/min）的所有分期的心力衰竭患者。和胰岛素剂磺脲类药物相比，二甲双胍能更好的降低死亡和心力衰竭风险。 （2）磺脲类药物（sulfonylureas）：目前对于本类药物对心力衰竭的影响研究结果不一致。部分研究显示本类药物比二甲双胍有更高的心力衰竭风险，但也有探究显示不增加心力衰竭风险。 （3）噻唑烷二酮类药物（thiazolidinediones）：糖尿病合并症状性心力衰竭患者不建议使用本类药物。 （4）二肽基肽酶 4 抑制剂（dipeptidyl peptidase-4 inhibitors）：沙格列汀增加心力衰竭住院风险，不建议合并心力衰竭的糖尿病患者使用沙格列汀。阿格列汀有增加心衰住院的趋势（差异无显著性）。西格列汀和利格列汀对心衰无影响。维格列汀对左室射血分数无显著影响，但是有增加左室容量的作用。 （5）胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists）：所有的 GLP-1 RA 对于心衰住院无影响，因此对于合并心力衰竭的糖尿病患者可以考虑使用本类药物。 （6）钠-葡萄糖通转运体 2 抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor）：恩格列净能降低心衰住院风险 35% 以及降低心衰住院患者的死亡风险。卡格列净降低心衰住院风险 32%。达格列净降低心脏死亡和心衰住院的复合终点。建议有心力衰竭高风险的糖尿病患者使用 SGLT2 抑制剂治疗。 |
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