进展丨房颤合并心衰治疗：导管消融、CRT、系浦系统起搏？

心力衰竭和房颤是21世纪心血管病领域的两大新流行病，也是常见的临床现象。此两种心血管疾病因病理生理学特征相互影响、彼此促进，形成恶性循环，心衰程度越重，则房颤发病率越高。下面简要概述房颤合并心衰患者的治疗措施，是选择导管消融、心脏再同步化治疗（CRT），还是系浦系统起搏？

一

流行病学及作用机制

房颤的发生率与患者的心功能分级有着密切联系。近年研究显示，心功能Ⅰ级患者房颤发生率为5%，心功能Ⅱ~Ⅲ级患者房颤发生率为10%~25%，而心功能Ⅳ级患者房颤发生率则高达50%。

HFSIS研究纳入4120例心衰住院患者，33.2%合并房颤，其中44.1%为阵发性房颤，41.3%为慢性房颤，连续4年随访。结果显示，心衰住院患者合并慢性房颤，预后更差。

基于房颤与心衰的发病机制，对这类患者的治疗，该如何选择，是选择导管消融、心脏再同步化治疗（CRT），还是系浦系统起搏？

二

导管消融

1. CASTLE研究

该研究纳入363例心功能Ⅱ级、Ⅲ级或Ⅳ级，左室射血分数≤35%，并有除颤器植入的患者，分为消融组（n=179）或药物治疗组（n=184），主要终点为任何原因的死亡或心力衰竭恶化住院，以有症状阵发性或持续性房颤、射血分数下降的心衰患者死亡及心衰住院为硬终点。

结果显示，对房颤合并心衰患者，对比药物治疗，导管消融显著降低全因死亡率及心力衰竭恶化住院率。

亚组分析显示，LVEF与一级终点显著相关，相较于LVEF≥25%的患者，LVEF＜25%的患者受益于导管消融的可能性更小。

图1. 主要及次要终点。

2. 荟萃分析

荟萃纳入7项研究涵盖865例患者，分析在房颤合并射血分数降低的心衰患者中，导管消融与常规药物治疗的对比效果。

分析显示，对此类患者，导管消融使全因死亡率降低50%，并改善LVEF、生活质量及功能，并且不增加并发症。

图2. 导管消融及常规治疗主要终点的MH比值对比。

图3. 导管消融及常规治疗次要终点的MH比值对比。

图4. 导管消融及常规治疗全因死亡及房颤复发的对比。

该研究得出结论，药物不能完全控制节律，副作用抵消其益处；导管消融是所有治疗策略中维持窦律的最好方法。

3. PABA-CHF研究：导管消融 vs. 房室结改良+双室起搏

PABA-CHF研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，纳入81例症状性、药物治疗无效的房颤且心功能Ⅱ~Ⅲ级、射血分数≤40%的患者，随机分为导管消融组或房室结改良组。

结果显示，在LVEF≤40%的心衰伴房颤患者中，导管消融较房室结改良+双室起搏，在形态、功能及生活质量方面改善更为显著。导管消融使更多房颤患者免除房颤及药物治疗。

三

系浦系统起搏

1. HOT-CRT

该研究评估具有CRT适应证的患者中，HOT-CRT再同步化心脏电活动的可行性和有效性，以及HOT-CRT的临床和超声反应率。

结果显示，HOT-CRT能够改善心脏电活动的再同步。对于需要CRT的终末期心衰患者，HOT-CRT可能改善超声心动参数和临床预后。

2. 希浦系统起搏

希浦系统起搏方式包括单独希氏束起搏、左束支区域起搏（LBBp）、希氏束起搏/LBBp与左室电极进行融合起搏、希氏束起搏/LBBp+双室起搏。对于不同类型的心衰患者，其器械选择不同，如下图所示。

四

房颤合并心衰处理流程

房颤合并心衰的处理流程，如下图所示。

来源

汤宝鹏. 房颤合并心力衰竭：消融、CRT/房室结改良、HIS/LBBP. 长城会2019.