医院开展DRG支付，重点关注哪些指标？科室如何发展？

导读

 

国家正在坚决推进DRG，且脚步越来越快。对主要参与者医院来说，DRG本身所包含的各项要素，应用于医院的各项指标，都尤为重要。

DRG支付改革正在快速推进，这项改革会对医院产生何种影响，是医疗机构非常关心的问题。在对多家医疗机构提供咨询的过程中，笔者发现，大家面临的疑问主要集中在以下几个方面：

 

DRG支付改革当前进度如何？DRG分组和支付原理是什么？这项改革对医院会造成什么样的影响？医院应该如何调整内部管理机制，以适应DRG支付改革要求？

 

本文就来聊一聊这些问题。

 

DRG支付时代已经到来

 

 

2017 年、2018 年、2019 年，每年国家都会出台与DRG支付方式改革相关的文件。尤其是 2019 年，国家医保局、财政部、卫健委、中医药管理局四部委联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、重庆、武汉、西安、湘潭等 30 个国家级试点城市，正式启动了DRG付费国家试点工作。

 

2019 年 10 月 23 日，国家医疗保障局在《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发 [2019] 36 号）中正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准：

 

• 《技术规范》对DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。（点此下载）

• 《分组方案》明确，国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包含了 26 个主要诊断大类（MDC）， 376 个核心DRG（ADRG），其中 167 个外科手术操作ADRG组、 22 个非手术操作ADRG组、 187 个内科诊断ADRG组。（点此下载）

 

按照“三年三步走”的战略，试点城市必须在 2020 年完成模拟运行， 2021 年启动实际付费。同时，除国家级试点外，很多省市也确定了至少 1 个试点城市作为省级试点。

 

由此看出，国家正在坚决推进DRG，且脚步越来越快。

 

DRG分组原理是什么？如何理解？

 

DRG的原理是疾病分组，量化各医疗机构，再进行对比分析。

 

DRG分组分为三个步骤：

 

第一步读主要诊断，按照解剖学部位分为 26 个MDC；

 

第二步读主要手术及操作，如分内科的ADRG、非手术室的ADRG，外科的ADRG；

 

第三步读其他诊断和个人的个性特征，再分到不同DRG组。

 

前面两步更多基于临床规则，国家医保局公布的分组方案也是确定到ADRG组，共计 376 个ADRG组。最后一步更多基于统计分析，因此各地区DRG分组会有不同。

DRG的本质是通过分组，实现疾病之间、医疗机构之间的可比性，即疾病相似、资源消耗相似的病例分为一组，不同的组之间在费用上、病种上会有明显差别。DRG还可应用于医疗机构绩效评价、医保支付等方面。

DRG支付方式改革的原理—补偿和激励机制的变化

 

DRG分组后，就进入支付环节。在这一环节，医院又如何测算、预估风险呢？笔者制作了以上两张图，图中的横坐标代表服务项目，纵坐标代表总费用； 4 条斜线，分别是固定成本、变动成本、总成本和总收入。下面笔者将重点分析绿色和橙色的两条线，绿色是总收入，橙色是总成本。

 

左图反映的是按项目支付的原理。在按照项目进行支付的时候，随着项目增多，总成本增加，总收入也增加，当超过某一个点(盈亏平衡点，就是总收入和总成本相等的点)的时候，医院开始结余为正。所以在不突破相关政策规定的前提下，随着项目增多，医院结余在增长。

 

右图反映的是按DRG支付原理。按DRG支付时，四条线中除了总收入外，其他是不变的。与按项目支付相比较，总收入这条线就固定了，不随项目多少而变化。但是随着项目增加，总成本增加，当超过某一个点(盈亏平衡点)时，医院开始结余为负。这与按项目支付正好相反，按项目支付超过盈亏平衡点是结余为正。

 

所以，DRG支付方式改革是激励机制方向性的变化，是颠覆性的变化。客观上要求医院内部管理要进行相应调整，以适应这一改革。

 

DRG支付方式改革原理对医院提出了新的要求：一是要提升医疗效率，将病组的综合资源消耗控制在支付标准范围内，不要突破绿线；二是要在控制资源消耗的同时，保证医疗质量不降低。

 

DRG支付改革后，医院重点关注什么？

 

医院开展DRG支付改革后：重点关注CMI、例均住院日和成本率

 

那么，医院开展DRG支付改革后，其发展策略是什么？我们或许可以从上图的两个公式中找到答案。

 

第一个公式的要点在于，开展DRG支付后，医保局如何给医院支付住院收入？答案是用总权重乘以费率。费率就是每个权重支付的金额，不尽相同，这与与各个地区的收入水平、经济发展水平有关系。

 

总权重又是什么概念？就是每个病案归入一个DRG组，每个组会有一个权重，所有病案的权重加起来就是总权重。

 

我们分解一下总权重。总权重等于出院病例数乘以CMI。其中CMI代表例均权重，即平均每一份病案的难度系数、难易程度，其平均值是 1 。

 

而把出院病例数进行分解，就是开放床日数除以例均住院日。前提是医院床位使用率较高。

通过这个公式可以看出，CMI和例均住院日这两个变量会影响医院收入，CMI值越高，例均住院日越低越好。

 

第二个公式，收支结余等于收入乘以（ 1 -成本率）。成本率等于总成本/总收入。收入就是总权重乘以费率。成本率越低越好。

 

通过这两个公式，我们推导出了影响医院收入和收支结余的三个变量，分别是CMI、例均住院日和成本率。

 

所以，基于这三个变量，可以提出医院未来的发展策略：

 

一是做好“效率优先”，如提升医疗技术水平、资源利用效率、成本控制能力后，再推行DRG支付改革，医院将非常顺利；二是规模适度，在提升效率的前提下，适时适度地扩大医院规模。

 

DRG支付后，科室如何发展？

 

医院推行DRG支付后，各科室又该如何发展?

 

医院推行DRG，各科室需要寻求差异化发展路线

 

根据以上的四象限图可得到一些启示。图中，横坐标是技术指数，反映本科室CMI与行业平均水平对比关系。纵坐标是效率指数，反映本科室收入和成本的关系。 1 代表平均水平。

 

我们可以将科室划分为四类

· 第一象限是实力科室：技术水平高于行业平均水平，并且处于收支结余为正的状态。建议打造为重点学科。 

· 第二象限是潜力科室：技术水平低于行业平均水平，但是科室处于收支结余为正的状态，病组结构调整空间大。建议通过优化病组结构，提升医疗技术水平。 

· 第三象限是问题科室：技术水平低于行业平均水平，且科室处于收支结余为负的状态。建议第一优先级为通过病组成本分析与控制，提升成本控制能力；第二优先级为通过优化病组结构，提升医疗技术水平。

 · 第四象限是低效科室：技术水平高于行业平均水平，但是科室处于收支结余为负的状态。建议通过病组成本分析与控制，提升成本控制能力。

所以，我们要认真分析医院内部各个科室，以确定不同科室差异化的发展策略。

 

通过以上内容，我们理解了DRG支付方式改革的原理，及其对医院的影响。这些因素，也在客观上对医院提出了新的要求，医院要根据当地DRG支付改革的相关标准测算，来改善DRG对本院的影响情况。同时，医院要建立与DRG支付改革相一致的管理机制，以适应改革需要。

近期有许多读者留言，询问关于DRG的相关问题，因此连续两周为大家带来医院开展DRG支付时，收入结构调整和科室发展的内容。

欢迎大家将想了解的问题提给我们，春节之后，人事圈将开设DRG专栏，为大家解答疑难。