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文献来源：中华炎性肠病杂志, 2019,3(4) : 356-358 作 者：张亚杰、左秀丽、田丰 单 位：中国医科大学附属盛、山东大学齐鲁医院 核心观点 & 内容精粹 近年来，随着小肠检查技术的发展，胶囊内镜和双气囊小肠镜广泛应用于临床，再加上内镜医生在进行常规结肠镜检查时，进入回肠末端观察的意识不断加强，小肠溃疡的检出率逐年提高。 病因不明的孤立回肠末端溃疡（isolated terminal ileal ulcer of unknown etiology）是指仅发生在回肠末段和（或）回盲瓣的非特异性浅表小溃疡，小肠其余部位及上消化道无受累，也称为单纯性小肠小溃疡。 对于病因不明的孤立回肠末端溃疡是否需要治疗仍存在争议，我们将对其处理策略进行论述。 一、孤立回肠末端溃疡的病因及临床特点 小肠溃疡的病因较多，包括感染、药物（非甾体类消炎药、口服补钾药等）、肿瘤、自身免疫性疾病（白塞病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、炎症性肠病等）、血管性疾病（缺血性肠病等）、放射性肠炎、嗜酸细胞性胃肠炎、过敏性紫癜（腹型）、隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎等。 Toshniwal等对104例有腹部不适症状的回肠末端和（或）回盲部溃疡患者的疾病谱进行分析，其中感染性疾病占43%，其次是非特异性溃疡（28%）和克罗恩病（13%）。 病因不明的孤立回肠末端溃疡患者的发病年龄为40~60岁；部分患者可有轻微腹痛或腹泻等症状，部分患者无临床症状，往往在常规结肠镜检查时发现； 病理显示为非特异性炎症反应。通过小肠钡剂造影或CT检查中很难发现孤立回肠末端溃疡。患者在内镜诊断前，常常被临床诊断为胃肠道功能性疾病。 二、病因不明的孤立回肠末端溃疡的自然病程及预后 早期研究常提示非特异性小肠溃疡的预后欠佳，易出现消化道出血、肠梗阻及肠穿孔等并发症，这可能与小肠疾病的早期认识不足相关。 近年来的研究结果多显示非特异性小肠溃疡预后良好。 Wang等报道7例非特异性小肠溃疡患者，初始多表现为轻微腹部不适症状，包括腹泻、腹痛等；经过7年随访，所有患者仍然仅有轻微的临床症状，未发生消化道出血、穿孔、狭窄等并发症。 病因不明的孤立回肠末端溃疡可以表现为自限性病程，预后良好。因此，建议对没有临床症状的患者仅需要随访观察。 病因不明的孤立回肠末端溃疡患者的症状改变与内镜下溃疡的变化不平行。 初始内镜下溃疡多表现为2个以上的圆形或不规则形溃疡，直径为3~6 mm，少部分溃疡直径大于1 cm。 溃疡可愈合、持续存在或反复出现，但随访中均未有出现溃疡增大、融合、狭窄或穿孔等进展表现。 随访研究发现即使溃疡愈合，仍有部分患者存在腹部不适的临床症状；部分患者即使临床症状改善，内镜下溃疡仍持续存在并无明显变化。 因此临床症状不能作为内镜复查的指征。 三、病因不明的孤立回肠末端溃疡发展为CD的可能性和预测因素 有研究者认为，病因不明的孤立回肠末端溃疡可能是CD的早期阶段。回肠末端口疮样溃疡患者最后诊断为CD的比例为1% ~ 34%。 Peyrin-Biroulet等提出早期CD的定义，即诊断CD后的病程短于2年、无肠道并发症（狭窄、瘘、脓肿）且无相关内镜或手术史；同时也提出CD临床前期的概念，即缺乏典型临床症状的CD。 由于20%的CD患者在诊断或诊断后3个月内已伴有肠道狭窄、穿透等并发症，因此，需要警惕病因不明的孤立回肠末端溃疡为早期CD或CD临床前期的可能性。 也有研究者认为，无症状的孤立回肠末端溃疡可能与CD无关。 一项回顾性分析显示93例无症状的病因不明的孤立回肠末端溃疡患者最终仅1例患者诊断为CD。 从孤立回肠末端溃疡随访至发生CD往往需要很长时间，因此仍需考虑二者之间是否存在确切的发展关系。 临床症状可能是孤立回肠末端溃疡发展为CD的预测因素。临床症状的持续存在是孤立回肠炎患者发生CD的最强预测因素。 但另有研究者持不同观点，认为临床症状并不能有效预测CD，因为部分溃疡愈合的患者仍存在持续的消化不良、腹泻、腹痛等症状。 血清学检测结果可能有助于预测CD的发生。 内镜下的溃疡特点不能预测CD发生，但组织学及影像学检查结果可能有帮助。 即使无症状的未发展为CD的病因不明的孤立回肠末端溃疡内镜下溃疡特点亦可与CD非常相似。 有研究显示组织病理学表现为急性炎症反应的患者几乎不发展为CD；但若病理提示幽门腺化生具有显著预测发生CD的意义。 四、病因不明的孤立回肠末端溃疡的治疗 目前对于病因不明的孤立回肠末端溃疡尚无明确的治疗标准和有效的治疗方案。 多数观点还是认为病因不明的孤立回肠末端溃疡无需特殊治疗，但应密切随访以便及时确诊并展开针对性治疗。 激素可能对其他类型的非特异性小肠溃疡有效，但对于存在肠道狭窄的非特异性小肠溃疡并未呈现明显的治疗效果。 在对有贫血症状和持续便潜血阳性的非特异性小肠溃疡患者的研究中发现，5-ASA、激素、硫唑嘌呤或抗-TNF药物都不能诱导溃疡愈合或预防溃疡复发。 综上所述，孤立回肠末端溃疡可由多种病因引起，初诊时应综合分析鉴别诊断。 病因不明的孤立回肠末端溃疡，大部分预后良好，仅需随访，无需特殊治疗。 但若患者有症状且溃疡持续存在，尤其伴有实验室指标和影像学异常，则应加强随访，及早明确病因和积极治疗。 （内容在原文基础上有所删减） 本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有。 |
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