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【引用本文】乔 楠 ，付庆锋，李鸿博，等. 继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗中甲状旁腺自体移植现状[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(4):379-381. 继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗中 甲状旁腺自体移植现状 乔 楠 ，付庆锋，李鸿博，边学海 中国实用外科杂志,2019,39(4):379-381 作者单位：吉林大学中日联谊医院甲状腺外科 吉林省外科转化医学重点实验室 吉林省甲状腺疾病防治工程实验室，吉林长春 130033 通信作者：边学海，E-mail：bianxh@jlu.edu.cn 继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）早期时内科治疗有效，但当病情加重，甲状旁腺细胞由弥漫增生发展为类似肿瘤样的结节状增生时，对药物产生抵抗，手术治疗效果更好，可改善其预后［1］。我国开展手术治疗SHPT较晚，关于手术方式以及自体移植（autotransplantation）的时机、部位等均存在较大的争议。本文就SHPT手术治疗中甲状旁腺自体移植的相关问题进行综述。 1 自体移植的价值 甲状旁腺次全切除术（SPTX）最早应用于SHPT的手术治疗，但由于SPTX术后复发或持续性甲状旁腺功能亢进风险较高，且复发时再次经颈部手术难度较大，其应用越来越少。目前，临床常用的术式为甲状旁腺全切除术（TPTX）、TPTX 自体移植。是否进行自体移植的焦点在于降低术后复发和预防难以纠正的低钙血症两方面的平衡。 Li等［2］报道，与单纯行TPTX比较，TPTX 自体移植可更好地改善SHPT病人的生活质量，且术后血钙水平各时段均明显增高；两组病人术后碱性磷酸酶水平均呈先升高后降低的趋势，且自体移植病人降低更明显。近期的一项Meta分析显示，TPTX与TPTX AT相比，前者术后持续SHPT及SHPT复发率相对较低，因而再手术率低；后者则在预防甲状旁腺功能减退和低动力型骨病等方面优势显著，但仍有待大样本量的前瞻性随机对照试验论证［3-4］。另一项前瞻性研究结果显示，TPTX后的自体移植并无必要，全切除后甲状旁腺移植与否对SHPT病人同样安全有效［5］。但该研究样本量小（100例），且随访时间不长（36个月），故并未能得出TPTX一定优于或等同于TPTX 自体移植的结论。 当病人甲状旁腺呈增殖能力强的结节状增生时，并不适合进行自体移植。有研究尝试用立体显微镜在术中观察甲状旁腺增生情况，判别是否适合自体移植［6］。另外，有研究表明，SHPT病人无论行何种术式，在实施肾移植术后几乎不会发生甲状旁腺原位或移植物复发［7］。因此，对于有肾移植计划的病人，推荐行自体移植，保障肾移植成功后病人体内甲状旁腺激素（PTH）水平，降低发生甲状旁腺功能减退、骨代谢障碍等风险。 2012年，一项国际在线问卷调查结果显示，40.7%的医院常规行TPTX 自体移植；仅行TPTX或SPTX，不进行自体移植的医院占36%；11.6%医院根据术中PTH决定是否行自体移植；9.3%医院只对成功行肾移植手术的病人行自体移植［8］。笔者回顾国内近5年公开发表的手术治疗SHPT的 60项研究，其中TPTX 自体移植32项（53%），SPTX 2项（3.3%），TPTX 8 项（13.3%），其余18项（30%）则混合使用上述2~3种术式。可见，基于安全性及术后复发再切除创伤小、操作简便等特点，更多的外科医生选择TPTX 自体移植，但目前尚缺乏大样本的随机对照研究证明各术式的优劣。笔者认为，对于SHPT病人，建议采用TPTX 自体移植治疗；对于有接受肾移植意愿的病人，须行TPTX 自体移植；但对于术中探查甲状旁腺<4枚的病人，或不确定是否已经行TPTX者，不建议行自体移植。
2 自体移植的时机 自体移植从手术时机上分为即时自体移植和延时自体移植。即时自体移植是在TPTX后，选取颜色和形状接近正常，非结节样增生的甲状旁腺进行术中移植。延时自体移植是对切除的甲状旁腺组织进行冰冻保存，待术后发生持续性甲状旁腺功能减退时再将其复苏、移植。该项技术理论上既可防止TPTX术后发生顽固性低钙血症和代谢性骨病，又能避免术中不必要或过量的移植。其弊端是随着冻存时间的延长，甲状旁腺组织活性和功能下降。一项为期13年的前瞻性研究（n=488）发现，在体外-170℃下保存甲状旁腺组织平均7.9个月（1周至22个月）后自体移植仍有功能，而保存时间达到15.3（2～106）个月后移植物失去功能［9］。《慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识》推荐甲状旁腺冻存时间<2年［10］。 笔者支持即时自体移植，移植前尽量缩短离体时间。不确定是否切除所有甲状旁腺或手术原位遗留少量腺体组织或异位甲状旁腺存在时，可冻存处理，但应在确定了甲状旁腺功能减退时尽早复苏移植。
3 自体移植的量 甲状旁腺自体移植的数量一直是困惑外科医生的难题，在国内外发表的研究中尚无定论。Schlosser等［5］报道将重约30 mg甲状旁腺组织分成20簇移植至前臂肱桡肌，随访3年无一例发生甲状旁腺功能减退；复发率为8.3%，并认为移植物复发的原因是移植了“不合格的”甲状旁腺。 Tominaga等［11］为了避免甲状旁腺功能减退，将重约90 mg的甲状旁腺组织分成30簇移植至前臂肱桡肌的30个囊袋中，随访10年以上，1053例病人总体复发率为8.1%，血清PTH＜60 ng/L病人的比例<10%。国内学者采取的移植重量为30～100 mg。葛益飞等［12］移植10～20颗体积为1 mm3的组织颗粒至非瘘侧前臂肌内，随访3年以上，21例病人中有4例移植物复发，复发率为19%，但随访时间最长（9年）的2例病人均未复发。冯嘉麟等［13］将50～60 mg的甲状旁腺组织移植到前臂肱桡肌内，术后低钙血症发生率为68%，积极补钙后无一例出现持续性低钙血症；随访3年以上，66例病人中有3例移植物复发，复发率为4.5%。各研究中移植量差别较大，报道的效果及移植物复发率不尽相同，缺乏统一标准，尚需多中心随机对照研究。综合现有文献报道，建议移植量为30~100 mg。
4 可供移植的部位 目前，文献报道的可供移植的部位有非瘘侧前臂（肱桡肌内或真皮下）、胸锁乳突肌、胸骨柄前皮下、腹部皮下、三角肌、肱二头肌、斜方肌、股肌、腓肠肌等。TPTX 自体移植最早应用于临床是将腺体移植至非瘘侧前臂肌肉内或胸锁乳突肌内，前者的优点在于自体移植术后可以通过同时检查病人双上臂静脉血清PTH监测移植物的存活及复发。随后的多数研究表明，移植到前臂皮下与移植到肌肉内效果相当，且操作更简便［14-15］。近期的一项回顾性队列研究（n=888）显示，移植到前臂肌肉组6年间因移植物复发导致的移植物再切除率（11.6%）明显高于移植到前臂皮下组（3.1%）［16］。该研究认为移植到皮下有以下优点：（1）将复发的移植物切除时，不会因其过度增生而切除大量肌肉，影响运动功能。（2）不会因肌肉运动使移植物移位，或肌肉瘢痕增生导致再次手术时寻找移植物困难。（3）移植物取出时操作更简便，手术时间更短。李鸿等［17］将甲状旁腺移植到腹部皮下，认为该方法与移植到非瘘侧前臂相比，可避免一旦造瘘侧手臂动静脉瘘阻塞，无法在移植侧手臂造瘘。自体移植的部位尚未定论，但考虑到易于监测，且移植物复发时可局麻下取出，易被病人接受，越来越多的术者倾向于移植到非瘘侧前臂皮下。
5 移植物存活与功能监测 移植物有功能可间接表明移植物的存活。临床上，自体移植至前臂时从移植侧与非移植侧肘正中静脉采血监测血清PTH，对比双上臂PTH梯度变化监测移植物的功能。通常术后2～3周内移植侧为非移植侧的1.5倍即有意义，预示移植物存活。司丽等［18］选取160例行TPTX 自体移植的病人进行随访，以术后2周双前臂PTH比值是否>1.5为标准将病人分为成活组与未成活组，两组术后血清学指标及临床症状均较术前明显改善，成活组术后3、12个月血钙及术后12个月血清PTH水平明显高于未成活组，未成活组术后SHPT复发率低于成活组，故认为无论移植物成活与否均可改善病人预后和生存质量。另有研究提出，PTX后血清PTH下降后缓慢上升不超过300 ng/L证明移植物存活，这可能为自体移植至胸锁乳突肌或腹壁皮下等部位的病人提供移植物功能监测的间接依据，但有待大样本的研究支持［19］。笔者认为，移植物未成活等同于单纯行TPTX而未联合自体移植；若行自体移植，有必要进行移植物功能监测。但以上均为间接证明移植物存活的方法，而术后行彩超超声引导下移植物细针穿刺洗脱液PTH检查可直接证明移植物的存活，目前笔者单位正在行进一步的数据收集。
6 移植物复发监测 SHPT复发是指术后6个月，血清PTH水平升高至＞300 ng/L，并出现骨痛、皮肤瘙痒等症状［20］。移植物复发是SHPT复发的主要原因之一。研究表明，随访时间延长，移植物复发率增加［11］。Tominaga等［21］通过DNA倍体显微图像分析技术证明呈结节状增生的甲状旁腺组织具有更高的增殖潜能，并认为术中移植了结节状增生的甲状旁腺组织是导致移植物复发的重要原因。 李朋等［22］认为，术后随访时，如果移植侧PTH与对侧的比值>2，说明复发或持续性SHPT来源于移植物，如果<2则考虑为甲状旁腺原位残留或异位甲状旁腺导致。Casanova等［23］认为完全缺血性阻断移植侧上臂可以起到“暂时性切除移植物”的作用，如果阻断移植物血运后血清PTH显著下降，证明移植物复发，反之则是首次手术有遗留的增生甲状旁腺组织未切除。薄少军等［24］对需要再次手术治疗的持续性或复发性SHPT病人采用不同方法行术前定位检查，比较各种检查方法检出的甲状旁腺数目与术后病理学检查证实共切除的甲状旁腺数目，超声、99mTc-MIBI双时相显像、增强CT、MRI的检出率分别为33%、72%、56%、60%。Hergan等［25］对TPTX 自体移植术后的病人行前臂移植物MRI和超声检查，在移植物复发的病人中，MRI较超声更易发现微小增生结节，故认为MRI诊断移植物复发的敏感度高于超声检查。明确SHPT持续或复发是否为移植物来源，是避免不必要的再次颈部手术的有效手段。 综上所述，手术治疗SHPT疗效确切，但采取何种术式、是否行甲状旁腺自体移植存在较大争议。目前，广泛接受的术式为TPTX 自体移植，对有肾移植计划或术中确定切除所有甲状旁腺的病人，建议行自体移植。为了防止移植物复发，术中应避免移植呈结节状或腺瘤样增生的甲状旁腺组织。临床上常采取即刻移植的方法；不确定是否切除全部甲状旁腺或手术原位遗留少量腺体组织或异位甲状旁腺存在时，可冻存处理。移植部位的选取须遵循便于监测移植物功能和复发时易于移除的原则，故非瘘侧前臂皮下为比较理想的移植部位。移植量多少尚无定论，文献建议30~100 mg，可采用匀浆注射或小块种植的方法进行自体移植，分多堆移植可增加移植物的成活率且便于在取出移植物时连续监测PTH，保障移除量合适。TPTX 自体移植术后有必要监测移植物的功能，可采用多种检查方法监测移植物的复发，优先推荐99mTc-MIBI双时相显像和MRI。对SHPT病人的治疗应遵循个体化、合理化、多学科合作的原则，使病人获得最佳疗效。
（参考文献略）（2018-12-23收稿 2019-03-01修回）
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