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元・白珽《湛渊静语》：“客有日：“梨益齿而损牌，枣益脾而损齿。一呆弟子思久之，日：“我食梨则嚼而不咽，不能伤我之牌我食枣则吞而不，不能伤我之齿。”狎者日：“你真是圆图吞却个枣也。 “嚼梨不咽，囫囵吞枣”本来青梅竹马的两个词。为啥最后枣儿进了成语千古流传，梨儿却只好一旁腹内泛酸？哈哈，此犁非彼梨。大雪封路，交通隔断。欲渡黄河冰塞川，将登太行雪满山，行路难，行路难，出门四顾心茫然。此时需要一个开路英雄，雪犁（snow plow）就是铲雪车，呼啸而过，马力十足，瞬间壅路变通途。说起来，和我们取栓有异曲同工之妙。
图：威猛霸气雪犁车，清障开路不含糊。雪犁除雪过程中积雪被推挤到两边。粥样硬化狭窄血管在管腔内球囊成形和支架置入时，斑块/血栓在理论上有被推挤到穿支或者边支的可能性，称为雪犁效应（snow plowing effect）。这是一种现象类比，形象但不严谨，就像所有其他的比喻一样，似乎变得好理解了，却悄悄偏离了本质。 作为解释穿支缺血并发症机制的假说，雪犁效应与其说是种理论，不如说是种逻辑推测。要补足实证链条，必须至少符合以下几点：严格的概念界定，穿支缺血是术中并发症，排除术前穿支受累。严格的因果关系，确定是由治疗导致的穿支缺血，而非自然进展。严格的作用机制，确定是由于斑块血栓推挤移位导致的穿支受累。这点最难，影响穿支的因素如此之多，以ICAS血管成形治疗而言，除雪犁效应假设的斑块血栓推挤移位堵塞穿支开口之外，支架网丝覆盖、局部新发血栓，痉挛、栓塞、牵拉导致闭塞，炎症等等，确切排除其他把原因确定在雪犁效应上，谈何容易。足够的真实病例，在真实存在的前提下，必须有足够的发生率。
取栓时代之前，ICAS狭窄的机制和择期包括急诊支架都有过大量基础和临床研究。遗憾的是接近二十年专业生涯里，个人认知有限，我并没有看到真正令人信服的雪犁效应的证据。那天在线会议吵着吵着上了头，我直接说雪犁效应是在炒概念。 回归理性，我想应该区别对待这个问题。 在择期手术，在症状稳定的ICAS病例，术后出现了新发穿支梗死，当然是手术相关并发症。至于是什么原因，雪犁效应作为其中的一个假设既无法证明，也无法证伪，好吧，那就是perhaps true, maybe true，翻成中文叫做莫须有。而在急性ICAS闭塞，似乎可以分几种情况讨论。1. 主干完全性闭塞，累及穿支
正所谓覆巢之下安有完卵？这种情况下，闭塞段穿支首先是解剖性受累，主干内血栓堵塞穿支开口，而我们知道，由于缺乏完备的侧支循环，穿支供血区缺血耐受能力远远低于皮层，很快就进展到穿支功能性受累。以MCA为例，M1完全闭塞时，应该清楚两点：1. 豆纹动脉和皮层分支同时缺血；2. 取栓再通后，基底节区，尤其豆状核梗死几乎不可避免。很早以前我们团队就达成共识，急诊取栓再通的主要获益是挽救皮层而非穿支。如果术前已有明确穿支受累证据，开通后主干仍有严重残余狭窄，此时球囊扩张和支架置入措施，目的是保障皮层血供，对于已经受累且大概率无法逆转的穿支，无需过度忧虑。穿支不可谏，皮层犹可追，快速完全恢复皮层血供，并能持久维持才是我们需要努力的目标。还有一个现象是总体概率上，扩张闭塞段后，穿支往往显示更好而不是更差，也许意味着扩张狭窄闭塞，不仅救皮层，可能也救穿支。2. 主干节段性重窄/闭塞，穿支保留或部分保留有时会遇到这样的病例，术前有证据穿支完全性或者部分性保留，穿支解剖和功能尚存，远端皮层低灌注梗死。类似于择期支架，此时术中需要考虑穿支保护。由于导致医源性穿支损害的因素很多，雪犁效应也必须考虑在内。确切清除血栓很重要，该取的取该溶的溶，减低血栓负荷至少可以减低血栓相关雪犁效应。而减少斑块相关雪犁效应，选用适度而非过度的球囊扩张是一个思路。 Submaximal balloon dilatation的直男硬译是“次最大球囊扩张”，国内普遍翻译为亚满意扩张，以匹配血管直径的最大直径球囊为基准，直径下降一级（按照多数产品规格，降一级意味着直径减少0.25-0.50mm）。以DSA测量直径2.50mm的血管为例，按gateway-wingspan推荐的80%标准，常见思路是最大球囊选2.00mm，降一级就是1.75mm/1.50mm，1.75常常不可得，那就选1.50， 而1.50常常然并卵。哪里出问题了？被普遍忽视的是DSA测量值偏小，有研究表明DSA测量值常常就在真实值80%左右，所以在DSA上测到血管直径多大就选选多大的球囊反而才是真正的80%标准，回头看上面这条血管，最大球囊选2.50mm，降一级选2.25/2.00mm，事实证明效果相当OK。扩张压力也非常关键，命名压是球囊起效的最适宜压力，合理选择球囊前提下，命名压必须保证。而很多时候，由于器械选择受限和术者保守，球囊直径可能还没达到 Submaximal，本来该选2.25mm，选了2.0mm，如果扩张效果不理想，应该适度增加扩张压力。遗憾的是，现实中更常见的是选比 Submaximal还小的球囊，用不到命名压的扩张压力，随便扩扩草草收场，相对于 Submaximal来说，亚满意偷换成了一个相当主观的感受，术者心目中的宽容度很大，不满意可以是亚满意，甚至可以是满意。说着说着，似乎跑了题。真是吐起槽来停不住，轻舟已过万重山。最后概括一下概不负责的个人观点： 1. 莫须有的雪犁效应理论缺乏实证和确切数据。2. 在择期手术，这个顾虑可以有，也可以采取一些措施，尽管这些措施与是否真的减少了雪犁效应之间还差了好几个RCT。3. 在急性ICAS闭塞，及时完全持久开通闭塞血管，恢复灌注挽救缺血皮层是重点。闭塞段的穿支要么已被摧毁不必担心，要么甚至能从主干球囊扩张中受益而重新显示。该扩就扩，不必纠结。雪犁效应的顾虑，可以没有。 连载完
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