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者：陈太生，王巍，徐开旭，林鹏   天津市第一中心医院耳鼻喉头颈外科，天津耳鼻喉科研究所前庭功能室主任。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会眩晕协助组成员，中国卒中学会卒中与眩晕分会副主任委员，国际Barany Society会员，中国其他相关学科眩晕专业委员会常委。 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的前庭周围性疾病，在眩晕患者的比例为17%-42%，以后半规管受累多见。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会在2006年贵阳标准基础上，借鉴国外诊疗指南及相关文献，结合国情对BPPV进行统一命名、完善诊断分型并增加诊断分级，根据临床证据级别推荐治疗方案、完善了疗效评价体系，发布了2017版BPPV诊断和治疗指南。该指南不但更适合国情、临床实用性强，也拓展了未来的研究发展方向，对于提高BPPV认知和诊疗规范发挥着重要作用。随着BPPV神秘面纱的揭开，以耳石复位技术为突破，对其病因及发病风险因素、病理机制、临床特征和预后、耳石责任半规管客观精准定位等相关研究已经引起广泛关注并全面展开。 ● 临床分类 BPPV风险因素的研究业已从性别年龄、高血压、高血脂、糖尿病、钙磷代谢及雌激素水平等多方面展开，各报道结果不尽相同，比较倾向的风险因素包括高血压病、高血脂、中风及女性更年期雌激素水平等。随着BPPV风险因素研究的拓展深入，BPPV的病因分类将更加接近临床实际，这不但为目前BPPV研究提出更高要求，也拓展了未来研究方向和空间。 半规管分类：椭圆囊脱落的耳石可以进入各个半规管形成不同责任半规管BPPV，基于半规管空间位置，临床以后半规管BPPV最为常见，其次是外半规管，前半规管最少见，多半规管BPPV也不鲜见。根据不同位置试验诱发眼震特征，可定位BPPV责任半规管。需注意的是后半规管、外半规管BPPV在位置试验诱发特征性眼震之后，常伴随反转相眼震，容易被误诊为前半规管BPPV或干扰外半规管BPPV定侧。 ● 耳石病理学说的延伸与启示 基于耳石病理学说，BPPV犹如双簧剧，病变或损伤发生在椭圆囊，但要通过半规管呈现，即“病在椭圆囊、表现在半规管”。因此BPPV的产生应具备三个病生理要素：①耳石异位：各种病因导致椭圆囊脱落的耳石要异位到半规管，才具有产生BPPV症状体征的基础，因此足量异位耳石又类似半规管内源性旋转因子；②头位变化：因为只有相对重力方向的头位变化，才能驱动半规管耳石作相应移动，并带动内淋巴流动使壶腹嵴偏斜、或直接压迫使壶腹嵴偏斜诱发责任半规管效应，因此头位变化是半规管内源性旋转刺激因子启动的动因；③半规管功能良好或存在：半规管壶腹嵴的毛细胞应有功能，对适宜刺激应有反应能力，即对通过重力方向头位变化及耳石作用导致的壶腹嵴偏斜刺激具有应答能力。因此，椭圆囊脱落的耳石如果不异位到半规管、耳石异位到半规管若没有头位变化、即使具备了①和②如果半规管麻痹，该三要素缺任何一个均都不能产生BPPV。 BPPV的耳石假说及双簧剧特点不仅决定了BPPV三要素，更对其诊疗研究带来多方面的启示。首先该特点要求BPPV研究应从目前临床浅层的耳石定位与复位诊疗，向病因、病理及预防复发等转化。在耳石复位为患者解决应急眩晕基础上，对BPPV研究方向还应逐渐回归耳石器本原，目前耳石代谢及椭圆囊功能的相关研究已经开始引起关注。其次，椭圆囊脱落耳石异位到半规管导致BPPV给患者带来了眩晕的负面身心影响，但客观上也提供了一个在“单一因素”作用下，认识研究“单一半规管刺激应答效应”的生理效应模型，这将有益于对源自动物试验的前庭生理理论（Flourens、Ewald定律）的深入理解、验证及发展。 根据以上三要素，从症状学考量，BPPV的临床表现就是相应半规管的生理反应，因此对BPPV的命名亦可以得到更深入的理解。良性：表示BPPV是前庭半规管的生理效应、或前庭外周的生理性反应；阵发性：因为是生理反应，该反应在半规管功能良好或存在的基础上因刺激停止而消失、因刺激反复而疲劳，呈现为阵发性；位置性：该半规管的生理效应源自于相对重力方向的头位变化，并因头位变化停止而消失，呈现为位置性。因此，与其说BPPV是一种疾病，不如说BPPV是前庭半规管的生理反应，具有生理属性。临床医生应充分认识BPPV的这种属性特征，并向BPPV患者正确解释，有益于减轻患者的心理压力和后续的诊疗康复。 认识BPPV的半规管生理属性，既可以将BPPV作为学习研究人体单一半规管生理、尤其半规管-眼震效应的生理效应模型，也有利于帮助大家对BPPV病理机制及临床症状体征的进一步理解。早在1824年Flourens、1892年Ewald先后通过动物生理模型，分别从现象与机制两个层面进行了前庭半规管生理机制的探索，形成了帮助认识人类前庭生理病理的Flourens和Ewald定律。该定律是否完全与人类半规管生理相符，长期以来很难以在人体验证。尽管迷路瘘管及瘘管压力试验具有类似属性，但不能反映各个半规管全貌。犹如迷路瘘管一样，不同半规管BPPV既是疾病又是生理反应，更像不同半规管单因素“兴奋-抑制”刺激的生理效应模型。 BPPV无论水平半规管管石/壶腹嵴顶结石症，还是后/前半规管管石及壶腹嵴顶结石症，在Roll Test左/右转头、Dix-Hallpike Test躺下悬头/坐起的位置试验中，都是通过特定耳石这个单一刺激因素作用下诱发兴奋/抑制效应（包括水平、扭转垂直眼震和旋转性眩晕等）进行耳石诊断定位，该兴奋/抑制诱发的眼震强弱之比近似2∶1。通过BPPV及其位置试验，终于使来自动物生理模型的Flourens和Ewald定律在人体得到诠释，因此BPPV也是迄今认识人类半规管生理、半规管-眼震效应的俱佳途径，帮助解析人类半规管功能特征及其眼震效应。 ● 临床诊断 视频眼震图（VNG）的普及使眼震方向、强度及时间等参数的观测判断更加精确、客观，为BPPV眼震分析提供了技术支撑。本课题组研究显示，在外半规管BPPV滚转试验左侧/右侧转头位，VNG均可记录水平性眼震，其中管石症诱发眼震方向与转头方向相同，向患侧转头诱发眼震的持续时间均长于健侧，且患侧转头位的诱发眼震较强，患侧/健侧眼震的强弱之比约2∶1；壶腹嵴顶结石症的诱发眼震方向与转头方向相反、眼震持续时间较长（>60s），且在健侧转头位的眼震强，患侧/健侧眼震的强弱之比同样约为1∶2。后半规管管石在Dix-Hallpike试验患侧悬头位记录到较强的垂直向上和较弱的水平向对侧的眼震，回到坐位时眼震方向翻转。在患侧悬头位诱发眼震的强度均大于再回到坐位，其中强度之比近似2∶1，而两个头位诱发眼震的持续时间无差异。基于后半规管内淋巴离壶腹嵴流动产生兴奋刺激的生理特点和后半规管与耳石的空间位置，后半规管管石与壶腹嵴顶结石在患侧悬头位和回到坐位两个头位诱发眼震的方向相同、强度相近，但壶腹嵴顶结石症的眼震的持续时间均大于60秒。ASC-Can在Dix-Hallpike试验各个头位诱发眼震方向与PSC-Can相反。结果提示在BPPV眼震参数中，眼震持续时间是鉴别BPPV管石症和壶腹嵴顶的定性指标，而眼震方向和强度则是辨别责任半规管的定位指标。该研究结果与现行BPPV诊断指南一致，但更客观、系统及全面，对于目前主观性BPPV诊断指南向客观化发展完善将产生促进作用，也能够为BPPV眼震机制研究提供有益支撑。三维VNG的应用将更加助推BPPV耳石定位从主观走向客观。 ● 前庭功能测评 前庭功能测评有利于BPPV病因病理、眼震机制、临床症状及预后分析、耳石复位后残留症状处置等。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会基于国情和临床实践要求，在2017版BPPV诊断和治疗指南中，将BPPV患者的前庭功能检查给予了恰当定位，列入可选检查系列项目的首位（其他项目依次为听力学、影像学、平衡功能和病因学检查）。 ● 临床治疗 BPPV病损源头在椭圆囊，临床症状表现在半规管，位置试验责任半规管定位及其耳石复位仅仅是BPPV诊疗的重要环节之一。因此条件允许时，以BPPV诊疗指南为基础，系统病因诊断分析，耳石责任半规管客观精准定位、前庭功能全面测评，以及相应的病因治疗、预防及复发干预等将成为未来BPPV诊疗深入的研究方向，值得广泛关注。 ● 疗效评估 来源：山东大学耳鼻喉眼学报，2019年第33卷第5期 |
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