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中国妇产科网 公众号ID：china-obgyn 关注  翻译审核：李志刚 单位：广东省医学科学院 广东省人民医院 妇科 扫描下方二维码加客服微信获取指南原文。 NCCN子宫肿瘤临床实践指南Version 1.2020版从Version 3.2019版的更新包括： 总体改变（Global changes） ·初始临床所见：划分为子宫内膜样组织学。 初次评估 UN-1 ·最后一条条文（bullet）：对于患有子宫癌的老年患者，也可以参阅NCCN Guidelines for Older Adult Oncology 子宫内膜癌 ENDO-1 疾病仅限于宫体（uterus） ·初次治疗：修订，在选定的患者考虑系统激素治疗。 ·脚注e修订：对部分绝经前早期子宫内膜样癌，正常外观卵巢，没有乳腺癌/卵巢癌或林奇综合征家族史的妇女，保留卵巢可能是安全的。最好建议输卵管切除术。 ENDO-2 怀疑或明显宫颈受侵 ·对阳性结果或明显受侵的主要治疗；适合初次手术：修订，EBRT 近距离放疗：A点/宫颈旁剂量75~80 Gy（2B类别） ·删除脚注：微创手术（MIS）是技术上可行时的首选方法。参阅评估和手术分期原则（ENDO-C）。（ENDO-3亦如此） ·删除关于A点剂量的脚注：基于传统外照射分数和低剂量率近距离治疗等效效应的总和。 ENDO-3 怀疑宫外病变 ·适合初次手术；远处转移；初次治疗：修订，全身治疗和/或EBRT和/或SBRT和/或激素治疗。 ·“不适合初次手术”的路径修改为包括“局部区域性病变”和“远处转移”两部分。 ·脚注j是新的：考虑为1~5转移性病变进行消融放射治疗（2B类别）。 (Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet 2019;393:2051-2058.) ENDO-4 手术分期后的辅助治疗：I期 ·本页广泛修订。 ENDO-5 手术分期后的辅助治疗：II期 · 本页广泛修订。 ENDO-6 手术分期后的辅助治疗：III、IV期 · IIIA-IVA期辅助建议被删除。IIIA-IVA 期疾病现在与IVB期治疗相同。 ·增加脚注a：参阅(UN-1)以厘清子宫肿瘤。 ·删除脚注：根据病理发现和子宫切除术的类型决定辅助治疗。（ENDO-7亦如此） ·脚注u是新的：这些指南是根据提供与化疗同时而不是序贯放疗数据的试验。 ·脚注v是新的：联合疗法取决于对局部区域和远转移风险的评估。联合疗法是IIIC期疾病的首选。 ENDO-7 不完全手术分期 ·分期分组广泛修订。 ·为IA期、G3或IB期、G1⁄2和年龄≥60 添加一条新路径，无LVSI。 ENDO-8 ·第二栏：添加确保妊娠试验阴性作为建议。 ·初次治疗：连同新脚注w，添加体重管理/生活方式改变咨询参阅Healthy Lifestyles (HL-1) and Nutrition and Weight Managment (SNWM-1) in the NCCN Guidelines for Survivorship。 ENDO-9 ·监测：第一条文修订，头2-3年，体格检查每3~6个月一次，然后每6个月一次，达5年，然后或每年一次。 ·播散病变路径 修订，低级别或无症状或ER/PR阳性 建议修订：如果进展，系统治疗（激素治疗首选作为初始治疗）。以前，在路径中激素治疗列为单独的建议。 ·脚注z是新的：如果初次已控制（2B类别），考虑为 1-5 转移性病变进行消融放射治疗。(Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet 2019;393:2051-2058.) ENDO-10 局部区域性复发 ·复发疗法 以前的近距离治疗唯一途径： ◊修订：阴道外局部区域疾病 以前的EBRT路径：添加近距离放疗±全身治疗作为选项。 ·附加治疗： 局限于阴道的疾病：建议修订为EBRT±近距离放疗±全身治疗 局部区域性病变；盆腔淋巴结路径建议修订为EBRT ± 近距离放疗 ± 全身治疗 ·脚注cc是新的：推荐用于阴道和/或阴道旁小病变。 ·脚注dd是新的：对有阴道受侵的局部区域性病变，考虑近距离放疗。 ENDO-11 高危癌组织学类型 ·不适合初次手术；初次治疗： 建议修订为EBRT 近距离放疗 ± 全身治疗。以前是“EBRT近±距离治疗...” ENDO-A 病理学和分子分析原则 ·标题更改为“病理学和分子分析原则”。 ·本节经过广泛修订，包括： 脚注c是新的：可能要求病理学家量化LVSI。在有I期子宫内膜癌的PORTEC试验患者中，大量（substantial）LVSI是影响盆腔区域复发、远处转移和整体生存的独立预后因素。Bosse等人使用先前描述的三层评分系统，包括：无（无LVSI）、轻度（围绕肿瘤识别的LVSI灶）或者大量（在肿瘤周围识别的弥漫或多灶性LVSI）。请注意，轻度LVSI 可能波及多条血管。由六名妇科病理学家组成的小组证明，使用这种三层系统对LVSI进行分级具有实质性的可重复性。（ENDO-A 1 of 4） 对转移或复发的子宫内膜癌，新增条文：考虑NTRK基因融合测试。（ENDO-A 2 of 4） 分子分析原则新增部分 （ENDO-A 2 of 4） 新增图1：子宫内膜癌的病理学与基因组学 （ENDO-A 3 of 4） ENDO-B 影像学原则 ·随访/监测 不保留生育的治疗 ◊第一箭头亚条文（sub-bullet）：修订为对复发或转移疾病，影像学应基于症状学应由患者症状，风险评估，和临床关切加以指引。 ◊ 删除箭头亚条文：对于曾接受治疗FIGO III-IV期疾病的患者，在前3年每6个月选择一次胸部/腹腔/腹腔CT，然后在接下来的2年内每6-12个月一次。 ·疑似复发或转移 第二条文颗修订：在选定的患者，根据临床指引，考虑全身PET/CT和/或腹部/盆腔MRI，可能是适合于手术/局部区域疗法 删除条文：对仍然保留子宫患者，考虑盆腔MRI。 ENDO-C 评估与手术分期原则 1 of 6 ·手术分期原则： 补充新条文：对于II期患者， 筋膜外或根治性子宫切除应该是基于术前检查，目的是达到边缘阴性。 3 of 6 ·前哨淋巴结定位或子宫内膜癌分期原则 第一条文：修订，前哨淋巴结使用超分期处理，通常包括两部分：连续切片观察多张H&E染色切片，加或不加细胞角蛋白IHC染色。 6 of 6 ·增加参考文献。 ENDO-D 复发性、转移性或高风险疾病的系统治疗 ·页面标题修订：“强烈鼓励参与临床试验”从标题中删除，因为参与临床试验的建议在每一页页脚处均注明。 ·化疗方案 首选方案 ◊卡铂/紫杉醇（对癌肉瘤，1类别） ◊卡铂/紫杉醇/赫赛汀（III/IV期或复发HER2阳性子宫浆液性癌） 其他推荐的方案 ◊异环磷酰胺/紫杉醇，对癌肉瘤从1类别改为2A类别。 ◊对子宫内膜样组织学类型，依维莫司/来曲唑移到激素疗法列表。 在某些情况下有用 ◊对NTRK基因融合阳性肿瘤，增加拉洛替尼或恩曲替尼作为选项（2B类别）。 ·修改以下脚注 脚注b：“..癌肉瘤现在认为是高级别癌，并按高级别癌治疗。然而，以异环磷酰胺为基础的方案以前用于癌肉瘤。 脚注l：对于复发性子宫内膜癌，如果以前没有做过，NCCN建议MSI-H或dMMR测试。Pembrolizumab 先前接受细胞毒性化疗治疗后进展的MSI-H或dMMR 肿瘤患者，派姆单抗有适应症。 ·添加了以下脚注： FDA批准的生物仿制药（biosimilar）是赫赛汀合适的替代品。 FDA批准的生物仿制药是贝伐单抗合适的替代品。 在以前的全身治疗中进展而且不适合于治疗性手术或者放疗的非微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的晚期或复发性疾病患者。 参阅NCCN Guidelines for Management of Immunotherapy-Related Toxicities. 子宫肉瘤 UTSARC-1 ·通过活检或肌瘤剔除术诊断；不适合初次手术；初次治疗 添加全身治疗和/或姑息EBRT±近距离放疗作为选项。 删除盆腔EBRT±近距离放疗和/或全身治疗作为选项。 UTSARC-2 （低级别ESS） ·附加治疗 II、III、IVA期：建议修订，BSO±雌激素封闭抗雌激素治疗±EBRT（EBRT，2B类别）。 IVB期：建议修订，BSO±雌激素封闭抗雌激素治疗±姑息EBRT。 UTSARC-3（高级别ESS、UUS或uLMS） ·I期附加治疗：删除考虑将系统治疗（2B类别）作为选择。 UTSARC-5 ·脚注l修订：对于低级别ESS，系统治疗的首选是雌激素封闭抗雌激素治疗。参阅Systemic Therapy (UTSARC-C). UTSARC-A 病理学和分子分析原则 1 of 5 ·标题改为“病理学和分子分析原则” ·病理学评估：添加了新条文，强烈建议专家妇科病理复核。 ·新增部分：肉瘤分子分析 2 of 5 ·新增表格：子宫肉瘤：间充质肿瘤&混合上皮和间充质肿瘤 ·删除表格：子宫肉瘤分类 UTSARC-B 影像学原则 ·初始检查；最后条文修订：对转移性疾病，其他额外的影像学应基于症状学和临床关切。 ·随访/监测；最后条文修订：对转移性疾病，其他额外的影像学应基于症状学和临床关切。 UTSARC-C 子宫肉瘤的系统治疗 ·全身治疗 首选方案：删除多西他赛/吉西他滨作为一个选项。 其他推荐的方案：增加多西他赛/吉西他滨作为一个选项。 在某些情况下有用：添加拉洛替尼或恩曲替尼，作为NTRK基因融合阳性肿瘤（2B类别）一个选项。 ·标题修订：对低级别ESS或激素受体阳性（ER/PR）uLMS，抗雌激素激素治疗。 ·脚注2修订：帕佐帕尼、替莫唑胺（temozolomide）、埃里布林（eribulin）以及拉洛替尼或恩曲替尼，可考虑用于在先前细胞毒性化疗中进展的复发性或转移性疾病患者。 UN-A 子宫肿瘤放射治疗原则 ·一般原则：删除条文，证据支持用联合放疗和化疗作为宫外疾病患者的辅助治疗。 专家简介 李志刚 主任医师 临床医学博士 广东省医学科学院 广东省人民医院 妇科 中华医学会妇科肿瘤学分会委员，广东省医学会妇产科分会副主任委员、广东省医学会妇产科分会妇科肿瘤学组副组长、广东省抗癌协会妇产科分会常委、广东省医师协会妇产科分会常委、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员。 1990年毕业于暨南大学医学院，获医学学士学位。1996年毕业于中山大学肿瘤防治中心，获肿瘤学硕士学位；2000年中国医学科学院北京协和医院妇产科，获临床医学博士学位。 |
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