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急性冠脉综合征（ACS）是冠心病中主要的致死、致残原因，而经皮冠脉支架置入术（PCI）作为治疗冠心病的主要方法之一，尤其对于ACS患者的直接PCI能显著减轻症状和降低主要心血管事件发生率。不过PCI术后较高的支架内血栓形成风险，也让阿司匹林+P2Y12受体抑制剂组成的双联抗血小板治疗（DAPT）成为PCI术后的ACS患者的“金标准”。尽管目前中国及欧美指南中对于ACS和高缺血风险的冠心病患者，在进行DAPT时优先推荐更为强效的P2Y12受体抑制剂如替格瑞洛或普拉格雷，但氯吡格雷仍是目前临床中应用最为广泛的P2Y12受体拮抗剂。氯吡格雷作为非活性前体药物，需在体内经酶代谢为活性药物起效，若携带突变基因可能因氯吡格雷抵抗而无法产生预期抗缺血效果，导致血栓等缺血事件。据统计，约有30%使用氯吡格雷的患者会发生氯吡格雷抵抗，这会增加缺血风险和出血风险。目前已有研究证实，CYP2C19基因突变可影响氯吡格雷的抗血小板活性，是导致氯吡格雷抵抗的主要原因。而由此引出的用基因检测来指导PCI术后患者抗血小板药物选择的试验，结果也陆续公布。3月28日，美国心脏病学学会2020年度科学会议/世界心脏病大会（ACC.20/WCC）的“Late-Breaking Clinical Trials”在线公布了一项最新研究，结果显示：利用基因检测指导治疗的患者，PCI术后一年缺血事件发生率减少了34%。
别激动，这并没有达到试验所预期的——1年内严重不良心血管事件减少一半的既定目标！TAILOR-PCI是目前最大的利用基因检测指导选择药物并评价其有效性的心血管病试验，共入选5302例因ACS或稳定性冠心病行PCI 治疗的患者（中位年龄62岁，25%女性，27%亚洲人，82%患有ACS，27%患有糖尿病）。其中，约有35%的CYP2C19基因携带者和65%的非携带者。患者被随机分入基因指导治疗组或常规治疗组。在基因指导治疗组中，对发现存在基因突变的患者，给予替格瑞洛90 mg每天两次，对于无基因突变的患者则给予氯吡格雷75 mg每天一次。在标准治疗组中，所有患者均给予氯吡格雷75 mg每天一次。（图1）
这项研究的目的旨在证明，经过基因指导治疗的患者，1年内主要终点包括死亡、心脏病发作、中风、支架内血栓（支架血栓形成）等事件的总发生率降低50%。
图2：主要终点结果
从图上可以看到，虽然试验结果未达到预期，但PCI术后1年事件发生率仍有34%的降幅，而标准治疗组PCI术后1年事件发生率显著减少了80%！这么一对比，小编不禁皱眉…… 
图3：预设分析与安全性终点结果 研究者还观察到，与接受标准治疗的患者相比，接受基因指导治疗的患者缺血性事件数显著减少了40%（P=0.011）。基因指导治疗组的出血/主要事件发生率与标准治疗组相当，并无显著差异。也就是没坏处，但也没增加安全性。对于目前未达到预期的结果，该研究的共同首席研究员、来自明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所的Naveen L.Pereira教授是这样说的：“尽管这些结果没有达到我们预期的效果，但是它们提供了一个信号，为基因指导治疗的益处提供了支持。”在对研究结果进行事后分析时发现，接受基因指导治疗的患者在治疗的最初3个月的不良事件发生率比未接受基因指导治疗的患者减少了近80%。PCI术后的3个月是患者发生不良事件风险最高的时期。这一发现表明，基因引导治疗的最大获益可能在这一高危时期。Pereira指出，美国约有30％的人携带这种遗传变异，这使得他们的代谢能力降低、产生氯吡格雷抵抗。在亚洲血统的人群中，这一比例高达50％。基因测试可以识别患者是否携带这种遗传变异，但是目前尚无前瞻性临床试验显示使用该检查指导治疗可使变异携带者的预后更好。所以，目前ACC和美国心脏协会（AHA）发布的指南中，均不推荐在处方氯吡格雷之前先检查患者的遗传变异情况。其实早在2011年，美国的指南就提及，并不推荐常规进行基因检测，中国也早在2013年指出了不推荐的观点：
《2011 美国心脏病学学会基金会/美国心脏协会/心血管造影和介入治疗学会（ACCF/AHA/SCAI）经皮冠状动脉介入治疗指南》不推荐对服用氯吡格雷并进行PCI治疗的患者，常规进行血小板功能检测和基因检测（III类推荐，C级证据）； 《2013抗血小板治疗中国专家共识》不推荐常规进行CYP2C19基因型检测； 《2017年欧洲心脏病协会的冠心病双联抗血小板治疗指南》认为尚无随机对照试验提示基因多态性的检测可帮助制定抗血小板治疗策略并带来获益。
TAILOR-PCI确实为填补了基因检测指导治疗尚无前瞻性临床试验的空白，但获益并未达到预期，且与标准组相比，降低事件发生率的比例也并无“亮点”。若给每一位行PCI的患者在术后进行基因检测，且不算经济成本的上升，就事件发生率降低的结果来看，又能带来多少获益？对于这个研究，来自河北省人民医院的郭艺芳教授也表达了自己的观点：血小板聚集力以及抗血小板药物对血小板聚集的抑制作用受到多重因素的复杂影响，目前尚难以通过几项化验参数或几个基因对药物疗效进行准确预测。基因检测与血小板功能检测不仅不能为治疗方案的确定提供肯定性的信息，还会增加患者的经济负担，因此不宜常规用于临床实践。正因如此，目前国内外权威学术机构所颁布的主流指南均不推荐将血小板功能检测与基因检测常规用于指导抗血小板药物的选择。当然，这并不是彻底否认这一思路，随着检测技术的不断改进，未来也许会在临床上有更大应用价值。临床上很多听上去很有道理的东西，却经不起实践检验。有些东西我们一时难辨真伪，没关系，看指南。只要遵循指南做事，就不会有原则性错误。
郭艺芳教授
郭艺芳，医学博士，博士研究生导师，现任河北省人民医院副院长。兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国老年医学会高血压分会副会长、中国高血压联盟常务理事、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会医学工程分会主委、河北省医学会心血管病学分会常委等职。《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华全科医师杂志》编委，《中华高血压杂志》与《中国心血管杂志》常务编委。河北省有突出贡献中青年专家，河北省政府参事，第十二届、十三届河北省人大代表。近年来代表中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会等学术机构执笔撰写了30余部指南性文件。 本文首发：医学界心血管频道 专家观点：河北省人民医院 郭艺芳教授
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