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曾庆明医案—腹泻案9(甘遂半夏汤治疗案)

 邹洪斌 2020-04-04

提示:本案以及本公众号以往刊发病案,已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书,请勿抄用,文权归本刊原创所有

一、病案简介:

涂某,男,29岁,建筑工人,素体强健。来深务工后腹泻间作二年,发则日泻2-3次,质稀烂,腹部稍畏寒,喜温食,经口服“补脾温肾利湿”中药治疗5-6日后腹泻症状逐渐减轻,未予继续治疗。1997年4月下旬天热,因工作频繁且压力增大,上症复发,服西药后症状稍减轻,停药后症状仍有,口服“理中、参苓白术丸、四神丸”等健脾补肾剂后症状反而加重:晨起腹部必隐痛,伴腹泻,大便日3-4行,质呈稀水样,泻后痛减。改为“痛泻要方加减”治疗,腹痛稍减,腹泻症状加重:泻前脐周腹部胀满、隐痛,伴肠鸣辘辘,随即洞泄有声,大便喷射而出呈稀水夹着完谷不化,便后腹胀、隐痛可减轻,1-2个时晨腹痛伴腹泻再发,腹泻约日7-8行,纳谷迭减,体重锐减5公斤。
刻诊:脸色萎黄,消瘦体乏,口干不欲饮,舌白中根部稍腻滑,脉弦细而沉。
此太阴脾阳不足之人,复有留饮伏于阳明肠胃夹着肝风之证,先予甘遂半夏汤加味荡涤,水饮得逐后再健运中州。药用:甘遂2.5克(研极细末)炙甘草10克 生半夏15克 白芍15克 防风5克,如法煎服,只煎煮一次取汤约80毫升,入甘遂末和蜂蜜150克,再微火煮沸,空腹顿服。
药后脐腹隐痛和肠鸣加重,四小时连泻6-7次水样便,泻下量越来越少,后二次泻前腹痛消失,口干知饥索食,糜粥自养。次日痛泻未再,参苓白术散善后。
随防二年,未再腹泻。

【临床体会】

1、何以识得水饮留伏?用峻泻水饮方法治疗腹泻,虽属通因通因,但非常规之法。必征得确有其证,才能用之峻下之方。

(1)常规方药乏效:本案间发性腹泻三年,辨证用健脾、温肾、柔肝每次虽效,但不能断根,尤其此次用之病反加重,当另寻他因,所谓“必伏其主而先其所因”。

(2)有明确留饮脉证:依据来自《金匮·痰饮病篇》。“其人素盛今瘦,水走肠间,漉漉有声,谓之痰饮”,乃太阴脾阳虚弱,饮邪不化,水饮走入肠间,故素盛今瘦和肠鸣漉漉有声,所谓“大实有赢状”。“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,已椒苈黄丸主之”。腹满乃饮蓄肠间,口舌干燥是饮碍气化而津不上承。而“病者脉伏,其人欲自便利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之”。乃水饮停伏,虽泄利而饮邪未得尽去,或旧饮去新饮又停,所以才会“欲自便利,利反快,虽利,心下续坚满”,而脉伏(脉沉)尤宜着眼,应证了同篇另一条“脉沉者,有留饮”的判断,乃饮阻阳气不通之故。三条原文的脉证在本案表现得如出一辙。攻逐留伏之饮,法证一致。可以应用。

2、用攻之机因为痰饮伏于肠胃回盲曲折之处,一旦脾虚胃弱,饮邪即可对肠胃形成刺激,故作腹泻。一旦脾健胃强后,则刺激消除而腹泻暂止。但对于虽经健脾益气常规方药泻反加重的腹泻,必须顺其“欲自利,利发快”的正气驱邪外出之机,先行攻泻,大可下其留伏之饮,而去陈坐。然后再辨证用补,如此不仅有效,而且愈病更快。否则,水饮“窠穴”未除而复聚,日后必痛泻依旧。临床上,只要三个脉证同见,即久泻尤其是晨起即泻、胀满尤其是心下或脐腹胀满、泻后胀满不减或减不足或虽减移时复满(不论有无脘腹作痛)、脉沉,即可放胆用本方一二天。即便三个脉症未能同见,只要久泻常规治法用方无效,又体质尚实任攻者,也可一试。所谓“邪气去则元气自复”(张子和语),推陈致新能间接地起到健脾、扶阳、疏达气机的作用,为接下来的辨证进补奠定基础。

要强调的是,晨泻是本方使的重要指征,但要与少阴阳衰的五更泻在病机上相鉴别。设从“此为留饮欲去故也”推测,可知此类慢性腹泻发作时已有正欲驱邪外出之机。只要身体任攻,尤其补肾助阳药用后病不见减,甚至加重,则知有留饮欲去之机。盖饮邪为阴邪,当寅卯阳气升发之时,则气动饮行,故泻而证减一时。随其实而攻之和因其势而下之,用仲景的话说,“不尔,水渍入胃,必作利也”(《伤寒论》第356条)。是则,攻逐水饮治疗腹泻,乃常法之外之要法也。

3、用何方?已椒苈黄丸还是甘遂半夏汤?前者腹满但不痛,口干但不下利,显然用甘遂半夏汤更合适。药用甘遂大者三枚,半夏十二枚(以水一升,煮取半升,去滓),芍药五枚,甘草如指大一枚(炙)。煎服法是:右四味,以水二升,煮沸取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎八合,顿服之。其中甘遂乃泄水之圣药、善于  逐水饮,半夏散痰结,芍药去水气利尿,三者配合起到驱逐痰饮;同时芍药和甘草补气阴、缓痛急。从方后注明的煎服法来看,调和诸药重任在蜂蜜,以其减轻半夏与甘遂之烈性。最宜注重的是甘遂与甘草的反药同用,激发留饮得以尽去。尤在泾谓“欲一战而留饮尽去,因相激而相成也”,取其相激,使峻剧之品,深入水饮窠穴而溃决之,相反恰可相成,此用药如用兵之道,仲景激将术也。所以,除甘遂半夏汤外,《伤寒论》157条十枣汤有“下利”证,小青龙汤加减法有“若微利者,去麻黄加芫花”,皆取此策。

4、防风:药虽一味,亦非虚设。味甘温,气厚味薄,升也,阳也;入手阳明、足少阳和厥阴经,为风药,治风通用,升发能散;虚可生风、痰可夹风、瘀可夹风,大凡洞泄有声和肠鸣辘辘皆风邪鼓动肠动之故,饮阻肠间引动厥阴肝风,亦留饮夹风。然饮为病本、风为病之标,故取小剂量之防风,祛风升阳止泻;合甘遂半夏汤中的白芍,实合用了半个痛泻要方。故起效也。

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