过敏性鼻炎--来自中西医结合的建议

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过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，是发生在鼻腔粘膜的变应性疾病，可引起多种并发症，在人群中的发病率为10-25%，以鼻痒、流清涕、鼻塞为主要特点，根据发病规律，可分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，顾名思义，前者是一年四季发病，无明显季节差别，后者主要发生在花粉播散季节如春季或夏秋之交，季节性变应性鼻炎又称为花粉症，春天里，万物复苏，百花齐放，正是季节性变应性鼻炎的高发季节。因此季节性过敏性鼻炎也是我们要讨论的重点。

病因

变应性鼻炎是一种由特应性遗传体质，即基因异常与环境互相作用而诱发的多因素疾病。各个年龄阶段都有发病可能。

1.过敏体质，往往有家族史。

2.接触变应原

 变应原是指能诱导机体特异性IgE抗体并与之发生反应的抗原。变应原主要分为吸入性变应原和食物性变应原。吸入性变应原是变应性鼻炎的主要原因。常年性过敏性鼻炎的变应原主要是户尘螨和室尘螨，季节性变应性鼻炎的主要致敏原是各类花粉。大多数花粉致敏者会患有结膜炎。

3.动物皮屑动物的皮屑及分泌物携带致敏原。猫、狗变应原在室内尘土和家具装饰中广泛存在。

4.真菌变应原霉菌向室内、外环境中释放变应原性孢子，湿热环境生长迅速。

5.蟑螂变应原：变应原见于其粪便及甲壳中，颗粒较大，不在空气中播散。

6.食物变应原：在变应性鼻炎不伴有其他系统症状时，食物变态反应少见。另一方面，在患者多个器官受累的情况下，食物变态反应常见。婴儿多数是由牛奶和大豆引起的；成人的常见食物变应原包括：花生、坚果、鱼、鸡蛋、牛奶大豆、苹果、梨等。

临床表现

变应性鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒，部分伴有嗅觉减退。

1.喷嚏

每天数次阵发性发作，每次多于3个，多在晨起或者夜晚或接触过敏原后立刻发作。

2.清涕

大量清水样鼻涕，有时可不自觉从鼻孔滴下。

3.鼻塞

间歇或持续，单侧或双侧，轻重程度不一。

4.鼻痒

大多数患者鼻内发痒，花粉症患者可伴眼痒、耳痒和咽痒。

检查

1.体征

鼻黏膜苍白、双下甲水肿，总鼻道及鼻底可见清涕或黏涕。

2.皮肤点刺试验

使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20分钟后观察结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7天后进行。一般可以一次性检测数十种自然界常见变应原。

3.血清IgE检测

抽患者静脉血，做免疫学检测，不受药物及皮肤状态的影响。确诊变应性鼻炎的过敏原，需要临床表现病史、皮肤点刺试，血清特异性IgE检测结果综合考虑。

4.鼻激发试验

是变应性鼻炎诊断金标准，但具有风险，临床不作为常规方法。

诊断

临床症状喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。体征常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物。变应原皮肤点刺试验阳性，和/或血清特异性IgE阳性，必要时可行鼻激发试验。

并发症

约30%变应性鼻炎伴发哮喘，也可并发结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、腺样体肥大、分泌性中耳炎等。

治疗

1.避免接触变应原

（1）减少室内的尘螨数量；维持居住空间相对湿度至60%以下，但低于30%～40%会造成不适；清扫地毯；清洗床上用品、窗帘，螨变应原溶于水，水洗纺织品可清除其中的大部分变应原；使用有滤网的空气净化机、吸尘器等。

（2）相应花粉致敏季节，戴口罩，避免致敏原。

（3）对动物皮毛过敏的患者回避过敏原。

2.药物治疗

妊娠期患者应慎用各种药物。

（1）抗组胺药：用于拮抗变应性鼻炎的炎性介质组织胺，目前常用的抗组胺药为地氯雷他定。

（2）糖皮质激素鼻用糖皮质激素，目前市面上主要有三种鼻用糖皮质激素：辅舒良，内舒拿，雷诺考特，可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者，可采用口服糖皮质激素如强的松进行短期治疗。

（3）抗白三烯药如孟鲁司特钠（顺尔宁）对变应性鼻炎和哮喘有效。

（4）色酮类药对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。

（5）鼻内减充血剂对鼻充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。

（6）鼻内抗胆碱能药物可有效抑制流涕。

3.特异性脱敏治疗

      变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗。

（1）适应证主要用于常规药物治疗无效的变应性鼻炎患者。

（2）禁忌证①哮喘发作期；②患者正使用β受体阻断剂；③合并其他免疫性疾病；④妊娠期妇女；⑤患者无法理解治疗的风险性和局限性。

免疫治疗可能出现局部和全身不良反应。

过敏性鼻炎的中医认识及治疗

        过敏性鼻炎的主要症状是喷嚏，鼻痒，清水样鼻涕和鼻塞，这些症状在《黄帝内经》中既有描述“鼻鼽”，其主要 发病原因中医为人体正气内虚，正不胜邪，导致风寒湿等邪趁机侵犯鼻窍，引起鼻痒，喷嚏，鼻塞等症。

  1.肺气虚：肺主气，司呼吸，肺开窍于鼻，外合皮毛，肺气亏虚，抵抗力差，卫外门户不固，风寒湿等外邪趁机侵犯鼻窍，皮毛，导致鼻鼽，皮肤风团，瘙痒，俗称荨麻疹。

  2：肺脾亏虚：肺主卫外，主宣发，肃降，对保持正常的气道功能尤其重要，故肺的功能正常，是具有正常抵抗力，防止外邪侵犯皮毛、从口鼻深入下呼吸道的的前提；脾主运化水谷精微，由脾將水谷精微物质传输至肺，保持肺的正常功能，如人的消化系统即脾胃的运化能力差，则水谷精微物质无法正常的转化为发挥免疫功能的物质基础，中医的这一认识完全符合现代医学的病理生理研究，所以脾虚是肺虚的重要基础。。

  3.肾气不足：肾为先天之本，主生长发育，良好的肾的功能，一是来自于先天禀赋，二是来源于后天的充养，脾为后天之本，后天之本不足，则肾的功能不能得到充养，过度熬夜，嗜欲不节，慢性病，都会逐渐损伤肾气，肾气功能不足，温煦失职，则会损伤肺气，导致肺肾两虚，肺气和肾气是金水相生的关系，肺气亏虚，也会导致肾气不足，抵抗力差。从而招致外邪侵犯，发生鼻鼽。

      笔者长期运用中医药治疗过敏性鼻炎，由于中医更重视鼻腔局部过敏性症状与脏腑病变之间的整体治疗，与西医治疗方法对比，中药符合治病求本的原则，倾向于改善整体症状，所以疗效全面、稳定、持久，辩证准确，常用药副作用极低，对患者体质的改善，具有深远意义。下面举本人亲自治疗过的几个实例说明。

    1.肺脾亏虚，风寒侵犯鼻窍，主要表现，怕风，怕凉，动则汗出，出虚汗，容易感冒，胃口差，声低懒言，中气不足，等。治疗原则，补肺益气，祛风散邪，用玉屏风散合苍耳子散加味，常用药物如黄芪，炒白术，防风，苍耳，辛夷花，薄荷，白芷，荆芥，徐长卿等。

     例1患者男，28岁，2017年5月就诊，反复喷嚏，清涕，鼻痒半年，检查鼻粘膜苍白，舌质淡，略有齿痕，辩证为肺气不足，风寒滞留鼻窍，治疗原则：补肺益气，祛风散邪，处方：太子参15，黄芪25，荆芥15，防风12，苍耳子12，辛夷12，白芷12，徐长卿15，诃子肉12，细辛3，路路通15，用7剂，全年无发作，2018年再次就诊，仅春季短暂发作，用上方很快控制症状。

     例2男孩，13岁，夏天过敏性鼻炎，过敏性结膜炎有5-6年，最主要就是反复流鼻涕（清_黏），伴有鼻塞。打喷嚏不多，咳嗽、咳痰少。西药偶尔用，从小身体弱，舌质淡红，有热像，治疗原则：补益肺脾，祛风散邪脱敏，用玉屏风散加脱敏煎，兼咳嗽变应性哮喘，加止嗽散，处方：银柴胡 8 乌梅 10 五味子6 ，防风8苍耳子8 辛夷8薄荷 6，白芷8 ， 黄芪20白术炒10，桔梗 9 ， 荆芥9 ， 紫菀10，百部8 ， 白前8

服用半个月，诸症全部治愈。

    2.肺肾两虚，风寒滞留：这类患者往往年龄偏大，肾气不足，治疗原则，温补肺肾，祛风散邪，用玉屏风散加味，肾气不足，加补骨脂，菟丝子，怀牛膝，等，清水涕多，背心冷，可加干姜，细辛。

     例1患者男，66岁，就诊时间：2015年，鼻痒，喷嚏，鼻塞，清涕，略咳嗽，怕冷，口不干，胃口可，舌质淡，齿痕舌，苔白略厚腻，治则：补益肺肾，祛风散邪通窍，用玉屏风散加味：黄芪，白术，防风，太子参，荆芥防风，蝉蜕，苍耳子，辛夷，白芷，薄荷，菟丝子，路路通，紫菀，杏仁，桑白皮，服30余剂，怕冷喷嚏显著改善，喷嚏好转80%,2018年复诊，有所反复，处方稍修改，很快恢复正常。

     例2患者男，41岁，就诊日期，2017，,10.18，自汗，怕风，喷嚏，清涕，怕冷，脚冷，咳嗽，辩证，肺肾两虚，用黄芪桂枝五物汤加菟丝子，肉桂，仙灵脾，鹿角片等温肾壮阳，处方如下：黄芪，桂枝，白芍，生姜，大枣，炙甘草，厚朴，杏仁，紫菀，浙贝，细辛，苍耳子，辛夷菟丝子，仙灵脾，肉桂，鹿角片，干姜，徐长卿，蝉蜕。患者用7剂，即显效，后逐渐调服至痊愈。

     例3，女，27岁，过敏性鼻炎三大症状，鼻痒，喷嚏，清涕，少量血丝，症状伴月经紊乱，怕冷，诊断为肺肾亏虚，用防如下：太子参，怀牛膝，枣皮，仙灵脾，菟丝子，苍耳子，辛夷薄荷，白芷，乌梅，蝉蜕，路路通，加藕节炭20克，服7剂，所有症状完全缓解。鼻塞也明显减轻。

    3.无明显脏器虚损的过敏性鼻炎的治疗鼻炎治愈1例的经验，女性，35岁，鼻痒，喷嚏，流白色粘稠鼻涕1个月，全身情况好，属外邪滞留鼻窍，治当疏风散邪，宣肺通窍：苍耳，辛夷，薄荷，白芷，徐长卿，荆芥，防风，薄荷，路路通，用5副，治愈。

文案：李平 

审核：王明辉

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