|
第 1413 期 作者 / 吴英举 登封市中医院 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨 胡希恕先生是近代著名的经方大师，最先提出 《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》，《伤寒论》中的六经来自八纲。在临床中提倡先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”。 冯世纶教授系胡希恕先生嫡传弟子，多年来一直致力于经方研究，并考证经方理论体系的形成。在临床中，其继承了胡老“先辨六经，再辨方证”独特的辨证思维体系，且在胡老以方类证、以病位类证的基础上，对《伤寒杂病论》中的方证进行了六经类证的探讨。冯老学验俱丰，擅用经方，疗效卓著。现将其与胡希恕先生应用半夏厚朴汤的临床经验介绍如下。 1 理论基础《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”《千金要方》云：“胸满，心下坚，咽中贴贴，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。”《赤水玄珠》首载“梅核气”为“咽中如有炙脔”之病名。《医宗金鉴》云：“所谓咽中如有炙脔也，俗名梅核气。”以上诸文论述了半夏厚朴汤的临床特性。关于以上诸条的论述，胡希恕云：“本方治七情郁结，痰凝气聚，逆而向上，贴于咽中，如有炙肉样，吐之不出，咽之不下者。后世医家多谓‘梅核气’。症见胸满喘息，咽干，咽部发热，疼痛。宋·陈无择《三因方》以本方减去生姜，名四七汤，又名七气汤，治情志不遂而形成的（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）气滞痰阻，咽中如有异物。”冯世纶云：“咽中如有炙脔，咯之不出，咽之不下，即自觉的一种神经症，《千金要方》谓‘胸满，心下坚，咽中怗怗如有炙肉，吐之不出，咽之不下’，多指咽喉部位病变，为里虚寒，痰气郁滞所致，故以半夏厚朴汤主之。” 半夏厚朴汤组成：半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两。煎服法：上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。本方为小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶消胀行气之品。方中半夏化痰散结、降逆和胃，厚朴味苦温、下气除满，助半夏以散结降逆，两药为伍，一行气滞、行气开郁，一化痰结、痰顺气消；茯苓为甘淡之品，渗湿健脾，助半夏化痰；生姜辛温，解表散寒，温肺化饮，紫苏叶辛温芳香、发表散寒、理气和营。全方（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）不仅行气散结，降逆化痰，还因有紫苏叶、生姜辛温之品，故可散寒解表。关于本方，胡希恕云：“小半夏加茯苓下气逐饮治呕，厚朴、苏叶消胀行气，治疗痰饮气结。”冯世纶认为以苏子代苏叶治疗寒性咳嗽更良。苏叶有解表作用，如《本草汇言》云：“紫苏，散寒气……宽中安胎，下结气，化痰气，乃治气之神药也……寒邪在表者，紫苏叶可以散邪而解表。” 2 临证经验2.1 辨六经《伤寒论》273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”是说病在里，胃虚饮聚，从而导致出现此一系列特征者，即可诊断为太阴病。 半夏厚朴汤方中小半夏加茯苓汤化痰行水，厚朴、苏叶消胀行气，生姜、苏叶温中化饮解表，治外邪里饮，当属太阳太阴合病。 2.2 辨方证所谓方证， 简言之， 就是方剂的适应证。方证辨证的“证”是用方用药的依据凭证。胡希恕先生指出：“方证是六经八纲辨证的继续，是辨证的最尖端”“中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证辨得是否准确”。冯世纶教授在继承胡希恕先生“《伤寒论》的六经来自八纲”“病位归类方证”学术思想基础上，率先采用六经分类方证，其价值在于为经方应用开辟了一条严谨而又快捷的道路，即先辨六经、继辨方证的思路。他认为：“经方治疗的（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）特点是非辨病论治，也非专方论治，而是方证对应论治，即根据症状反应进行辨证，用八纲分析症状，先辨六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病”以及“辨方证不同于一般的辨证，是一种对应性很强的辨证方法，不仅指方药与证的对应，还体现在方药用量、煎服法的对应。”正如柯韵伯先生所言：“仲景之方因证而设，非因经而设，见此证便与此方， 是仲景活法。”可见，辨识方证是辨证施治的核心内容与首要环节。 关于半夏厚朴汤方证，宋代《太平惠民和剂局方》中又称之为“四七汤”，主治“喜、怒、悲、思、忧、恐、惊之气，结成痰涎，状如破絮；或如梅核，在咽咯不出，咽不下，此七气所为也。或中脘痞满，气不舒快；或痰涎壅盛，上气喘急；或因痰饮中结，呕逆恶心，并宜服之”。《医宗金鉴》云：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙脔，咯之不出，咽之不下者，即（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男人亦有，不独妇人也”，亦云“盖因内伤七情，外伤寒冷所致，宜用金匮半夏厚朴汤主之”。 2.3 注重经方联用经方联用是方剂应用的特殊形式，是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用，具有拓展主治范围、适应复杂病情、功效叠加以及产生新疗效等优势。目前，临床上寻求中医诊治的患者，其病情往往错综复杂，不只呈现一方之证，若想面面俱到，则应多管齐下，经方联用不失为一良法。经方合方之法系仲景首创，胡老师和冯老师遵仲景之意，临证颇重视经方合用，一般依据方证联2～3 首经方，临床上认为单纯太阳太阴合病的半夏厚朴汤证较少见，往往与他经合病较多，或虽然无他经合病，但由于太阳病或太阴病较重，单纯半夏厚朴汤力不能逮，需联合其他方剂治疗。如平素恶风寒，易汗出、受凉及咳嗽，同时伴有咽部不适、异物感，说明在太阴太阳合病基础上太阳病较重，故可在本方基础上加桂枝加厚朴杏子汤；如在半夏厚朴汤证基础上有口苦、咽干、目眩、纳差等少阳病证存在，则往往以本方合小柴胡汤；若合并咳嗽、咯黄痰、发热等阳明热盛等症，则往往合麻杏甘石汤；若合并纳少、腹胀、便溏、面色卡白等太阴病甚则往往合四君子汤或者肾着汤；腹胀重、打呃、时有肠鸣则可合《外台》茯苓饮；若咽部异物感、咳嗽、痰多、痰白清稀，遇冷易加重，往往以本方合苓甘五味姜辛夏杏汤；胃炎、胃下垂、胃扩张无力、胃中停水、食欲不振、疲乏无力、而同时表现有咽部异物感者，常以本方合吴茱萸汤；因七情失调所致的神经衰弱、失眠、头晕、耳鸣、抑郁症、性功能障碍，又有咽部异物感、手足发凉、大便稀、舌质淡苔白、气郁之象，常以本方合四逆散。 2.4 随证增加药物3 验案举例3.1 咳嗽案(冯世纶医案)按：反复咳嗽及咯白黏痰，舌质淡苔薄白稍水滑，脉沉为太阴里虚寒挟饮证；受凉诱发及咽痒为痰饮、气机郁滞于喉部所致；有时有黄痰，舌尖红为痰气郁结致郁热内生，故辨六经为外邪里饮的太阳太阴阳明合病，辨方证为半夏厚朴汤加桔梗薏苡仁甘草杏仁杷叶方证。方中半夏、茯苓祛湿化痰，厚朴、苏子降气化痰，生姜解表，加杏仁、炙枇杷叶加强止咳化痰之力，桔梗、炙甘草、薏苡仁清热祛痰、利咽，全方共奏降逆止咳化痰、清热利咽之功。 3.2 胃脘痛、头痛案(胡希恕医案)按：胃中有振水声，饮食减少，疲乏无力，白天口水多，大便稀不成形，舌质淡，苔薄白湿滑，为太阴里虚寒致痰饮内停之证；咽中难受有异物感，胃胀痛难受，打呃则舒，示痰气郁滞，为外邪里饮之半夏厚朴汤方证。头痛、时有恶心，胃中有振水声，为太阴病之吴茱萸汤方证，胡老常以吴茱萸汤治疗因寒饮冲逆所致恶心、呕吐涎沫及头痛者，综合本病为半夏厚朴汤合吴茱萸汤方证，六经及方证辨证准确，效如桴鼓。 3.3 性功能减退案(胡希恕医案)按：患者头晕、耳鸣、疲乏，腰酸腿凉、睡眠差、胃中痞为太阴里虚寒所致痰饮内停；家中不和，情绪差，少阳气机不利，痰气郁滞，致性功能减退，辨六经为太阴少阳合病，辨方证为半夏厚朴汤合四逆散方证，加炒白术，旨在增强健脾祛湿之功，六经辨证准确，方证应用对应，故疗效卓著。 4 结语 |
|
|
