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摘要 高血压在接受血液透析治疗的终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD) 患者中十分常见，且常常得不到很好的控制。血液透析患者发生心血管事件的死亡率是普通人群的 9 倍左右，其原因可能与血压波动较大、血压控制和评估较为复杂等因素有关。尽管诊室中测量所得的透析前后血压值与心血管事件发生率及死亡率呈现反 J 型或 U 型关系，但这可能侧面反映出测量的准确性低，以及存在透析治疗相关的特殊血流动力学改变。诊室血压无法排除白大衣高血压，不能发现隐匿性高血压、夜间高血压，也不能评估血压昼夜变异性。诊室外的血压记录，如动态血压监测 (ambulatory blood pressure monitoring，ABPM) 则能弥补诊室血压的不足。既往研究表明 ABPM 与血液透析患者短期生存率有直接的关系。 近年来，动态血压监测越来越多地应用在血液透析患者的血压管理中。因此，非常必要就 ABPM 在血液透析患者中的应用、局限性等方面进行分析总结。  01 维持性血液透析患者 血压特点及测量方法 血液透析患者的血压波动幅度较大，大多数患者在透析期及透析间期呈现出特定的血压变化模式，即透析间期血压水平随透析间隔时间的延长逐渐升高，但是，由于血液透析时水钠的清除，透析期的血压会迅速下降。目前研究认为血液透析患者发生高血压的主要机制是容量负荷过度增加、心输出量增加、肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS)激活等综合因素引起，其复杂的机制导致了血液透析患者血压管理的难度。 目前血液透析患者诊断高血压的方法有诊室血压、诊室外血压，如 ABPM 和家庭血压监测 (HBPM，home blood pressure monitoring)，这些方法各有优势： Ø 诊室血压和诊室外血压监测简易，患者依从性好。 Ø ABPM 则可以提供更多准确的血压信息，如 24 h、44 h、48 h、72 h 血压水平，昼夜血压变化，血压变异性 (Blood pressure variability，BPV)，发现隐匿性高血压、白大衣高血压、晨峰高血压及夜间高血压，评价降压治疗效果，以及评估预后等。由于血液透析患者高血压机制的复杂性，常规的透析前后血压显然无法准确代表血液透析患者整体的血压变化情况。 因此，目前有指南推荐 ABPM 作为诊断血液透析患者高血压的金标准。 02 ABPM 在维持性 血液透析患者中的应用 用于诊断高血压 ABPM 诊 断 高 血 压 的 标 准 ：日 间 平 均 动 态 血 压 ≥ 135/85 mmHg，夜 间 平 均动 态 血 压 ≥ 120/70 mmHg，或 24 h 平 均 动 态 血压≥ 130/80 mmHg。对于血液透析的 ESRD 患者则需进行透析间期 44 h 的 ABPM，44 h 动态血压平均值≥ 135/85 mmHg 可诊断高血压。 随着对血液透析患者血压变化研究的深入，许多研究表明围透析期的血压记录诊断高血压的准确性较差，可能的原因如下 ：白大衣效应 ；病人着急上机、下机，测量前没能充分放松 ；穿刺动静脉内瘘时患者可能精神紧张 ；测量人员操作不规范 ；血液透析患者的血 压会随容量状态及其他参数的变化而变化。 鉴于诊室血压测量在高血压诊断中的误诊率高，近期许多研究和指南推荐对于血液透析患者高血压的正确诊断、评估和管理应该基于诊室外血压测量，如ABPM 和 HBPM。但是更长时间的血压监测，如 48 h 或 72 h 的 ABPM 能否有助于更加准确地评估及指导治疗则存在争议。 用于评价降压药物的疗效 在血液透析患者中透析中高血压占 5%~15%，且与全因死亡率和心血管事件死亡率密切相关。ABPM 有助于评估降压药对血液透析患者降压的疗效，尤其是对于出现透析中高血压的患者，但关于此方面的研究较少。 夜间动态血压对预测高血压患者心血管风险的价值较诊室血压高。美国一项研究采用 ABPM 研究强化与标准降压治疗对 ABP 的影响，结果表明，与标准降压治疗相比，强化降压治疗可降低夜间收缩压、日间收缩和 24 h 平均收缩压。 综上可知，应用 ABPM 可以更加全面深入地评估透析患者药物降压治疗的效果，及时发现并纠正患者的心血管风险高危因素，有助于降低透析患者的心血管事件。 用于监测血压昼夜节律 对于维持性血液透析的ESRD 患者而言，其血液透析治疗的不连续性导致复杂的血流动力学改变，因而会在透析间期形成独特的血压模式，这可能会进一步增加不良事件发生。 很多针对透析血压模式研究可见，对于各种 CKD 分期进行 ABP 监测，可以发现 ESRD 患者极高比例的异常血压模式，主要表现为非勺型和反勺型血压。这种异常的血压模式可能增加 ESRD患者心血管风险。 用于评估血液透析患者的 BPV 台湾一项研究显示，在 624 例血压正常患者和 633 例高血压未治疗患者中，与低舒张压变异性 (<8.8 mmHg) 相比，用血压平均实际变异性 (ARV) 评估的 24 h 内高舒张压变异性 (>8.8 mmHg)，可预测心血管事件死亡率。 在一项 1280 例没有进行降压治疗的欧洲高血压患者中，平均随访 4.8 年，结果发现通过 ARV 评估的日间收缩压变异性是心血管事件的独立预测指标。研究发现在同一受试者中 BPV 的重复性良好，即使在降压药治疗后血压已有下降时，BPV 可依然存在。既往研究发现随着 CKD 的进展，BPV 逐渐增加。因此，BPV 可能是心血管事件的又一危险因素。 ABPM 可以分析维持性血液透析患者短时和长时 BPV。Karpetas 等对 160 例接受血液透析的ESRD 患者使用 48 h ABPM 进行短期和中期 BPV指标的研究表明：应用 ABPM 可以监测到血液透析患者存在特殊的透析间期血压变化模式，即高的 BPV，这可能与心血管风险增加相关。 夜间血压模式在透析患者中非常常见，80% 的ESRD 患者夜间血压下降不明显，甚至出现夜间高血压，这与左室肥大、全因死亡率及心血管疾病死亡风险增加有关。评估夜间血压的情况，这是ABPM 所具有的独特优势，是其他血压测量方式无法比拟的。由于血液透析患者以非勺型血压模式为主，且夜间高血压的患病率高，因此一些指南建议将ABPM 应用于血液透析患者高血压的诊断和治疗比在一般人群中更有说服力。 用于评估预后 近期研究发现对于血液透析患者而言，诊室收缩压与心血管疾病风险呈 U 型相关，然而，动态收缩压却与心血管疾病风险呈线性相关。血液透析患者血压波动较大，透析间期血压更能反映患者的预后。Agarwal 等研究发现血液透析患者的平均 44h 透析间期血压与左心室肥厚有强相关性。一项观察性研究表明 ABPM 比透析期间的诊室血压更能预测全因和心血管疾病死亡率。 国内一项研究表明虽然 44 h ABP 可提供更详细的信息，但是在非透析日固定时间段测量的 24 h ABP可以很好地代替较长的 44 h 透析间期 ABP，并且更易实施。所有这些研究都有力地支持了 ABPM优于诊室血压测量，但比较不同 ABPM 时长价值的研究极少，且往往是单中心研究，样本量较少，证据等级较弱。因此，仍需大型临床研究证实。 03 动态血压应用的局限性 Ø ABPM 在血液透析患者中的应用也存在一些争议和问题。一方面，由于双上肢 AVF 或人工血管内瘘，导致 ABPM 可能无法进行或无法准确读数。 Ø 由于尿毒症毒素使血液透析患者出现疼痛和瘙痒，进而出现严重睡眠问题，对于这部分患者而言，他们可能无法耐受 ABPM 设备所引起的不适。 Ø ABPM 本身也会使患者不舒服、不方便，如测量部位青紫、疼痛、瘙痒，焦虑、睡眠障碍等，尤其是测量时间持续 48 h 及以上 ABPM。 Ø ABPM 费用较高，而且有些没有纳入医保范围，这加重了血液透析患者的经济负担。但一项比较不同的高血压诊断策略的成本效益的研究表明对于所有年龄段的高血压患者，ABPM 是最经济有效的诊断策略。 04 展望 目前不少国际指南推荐 ABPM 作为诊断高血压的金标准，尤其适用于血液透析患者血压的管理。 尽管目前只有少数研究探讨了应用 ABPM 来评估血液透析患者降压治疗的效果，但鉴于 ABPM 可以提供更详细的各项血压参数，目前急需有高质量的临床研究来进一步探索血液透析患者更加合理的降压目标，明确血压变化模式、血压变异性、夜间异常血压等各项因素与该患者人群高发的心血管事件的关系，帮助制定更加合理的降压策略，从而降低血液透析患者的心血管事件引发的高致残率和高致死率。 血液透析患者高血压发生机制复杂，且透析期及透析间期血压波动较大。目前应用 ABPM 的临床研究测量持续时间多数为 24 h，也有少量研究采用了44 h、48 h 和 72 h。ABPM 的时间越长，采集到的信息则更加全面，能够更加真实地反映血液透析患者血压的变化情况。但是由此产生的更多的医疗费用以及监测设备导致患者的不适情况甚至产生抵触心理，往往会限制长时间 ABPM 在临床中的实际应用。 因此，开展进一步研究比较不同测量持续时间血液透析患者血压变化的特点及其影响因素，寻找 ABPM 的最佳监测时长是未来 ABPM 研究的方向之一。 来源：《中国实用内科杂志》 |
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