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文章来源：中华医学超声杂志 ( 电子版 ), 2020, 02.001
作者：邹彦 彭成忠 作者单位：310014 杭州，浙江省人民医院超声科 通信作者：彭成忠，Email：pcz001@126.com 子宫输卵管超声造影（hysterosaflpingo-contrast sonography，HyCoSy）是近20年来发展起来的新兴超声造影技术，因其具有实时、动态、直观、无辐射、多维度综合评估等优势，目前已在国内外生殖领域得到广泛应用，并逐渐成为不孕症重要检查方法之一。在2018年中华医学会生殖医学分会制定的《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》[1]中，HyCoSy被列为评估输卵管通畅程度的重要方法，证据等级为2B。随着标准化、流程化、同质化工作的推进，HyCoSy作为一项适宜性技术，将会在临床得到进一步推广和普及。在输卵管通畅性的评估中，对于通畅与不通畅的诊断，有着较为明确的标准，但对于通而不畅的诊断仍然存在诸多争议和不确定性。因此，本文针对输卵管通而不畅的诊断与评估进行分析与探讨，以期为临床应用中存在的问题提供一些思路和建议。目前，评估输卵管通畅性的方法有腹腔镜、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG）和HyCoSy等方法[1]。腹腔镜下输卵管美蓝通液术，可直接观察盆腔内环境、子宫和输卵管外形及形态，评估盆腔粘连程度并进行对症处理，其集诊断与治疗于一体化，为输卵管通畅程度评估的'金标准'[2]，但是腹腔镜为有创检查，费用较为昂贵，并且可能发生手术相关并发症[3]，通常不作为首选的检查方案。宫腔镜下输卵管插管通液术，可在宫腔镜直视下于输卵管开口处插管通液，进一步明确HSG及HyCoSy提示的输卵管近端梗阻[4]，并间接评估输卵管的通畅性，但其无法评估输卵管的形态及盆腔情况。HSG是目前评价输卵管通畅程度的首选影像学方法，但其可能发生造影剂过敏、油性栓塞等并发症，且需接受X线辐射，因此应用存在一定局限性。HyCoSy是评价输卵管通畅性的新兴影像学方法，与HSG相比，HyCoSy具有无辐射优势，除输卵管通畅性外，其还可对子宫及卵巢病变进行综合评估，检查更加全面，应用前景广阔，未来有望取代HSG[5,6,7]。但是由于HyCoSy起步较晚，其对输卵管通畅性的评估标准目前尚缺乏强有力的循证医学证据支持。输卵管通而不畅通常指输卵管介于通畅与不通畅之间的状态。不同检查方式有不同的评定标准。腹腔镜结合宫腔镜插管通液术对输卵管通而不畅的评定分为通而欠畅、通而不畅、通而极不畅3个级别[8]：导丝置入输卵管，推注液体阻力中等［阻力525~825 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，液体反流少或无，输卵管伞端液体流出尚丰富，为输卵管通而欠畅；导丝置入输卵管，推注液体阻力大（阻力>825 mmHg），可见宫角膨大蓝染，或液体进入组织间隙，或输卵管浆膜蓝染，伞端有少量液体流出，为输卵管通而不畅；如伞端仅见极少量液体流出，为通而极不畅。影像学对于输卵管通而不畅的判定标准为输卵管能够全程显影并且造影剂可从伞端溢出，但与通畅的输卵管相比，其显影速度较缓慢、盆腔弥漫较不均匀。根据HSG显示的输卵管通而不畅的严重程度，可将其分为输卵管通而欠畅、输卵管通而不畅、输卵管通而极不畅、输卵管通而极不畅伴伞端轻度粘连、输卵管显影不良或张力高并稍通盆腔、输卵管伞端粘连并稍通盆腔6种类型[9]。其中输卵管通而欠畅是指推注造影剂有轻微阻力，输卵管形态欠自然，造影剂弥散入盆腔较顺利，延迟片输卵管内有少量造影剂及盆腔造影剂弥散较均匀；输卵管通而不畅是指推注造影剂有阻力，输卵管形态迂曲盘绕、僵直、伞端上举，造影剂弥散入盆腔较困难，延迟片输卵管内有少量造影剂及盆腔造影剂弥散不均匀；输卵管通而极不畅是指推注造影剂有极大阻力，输卵管形态结节样、增粗、僵硬，伞端边缘模糊，造影剂弥散入盆腔困难，延迟片输卵管内有部分造影剂及盆腔造影剂弥散不均匀[10]。目前，HyCoSy诊断输卵管通而不畅尚无统一标准，有学者认为可有以下表现[11,12,13]：注入造影剂时阻力持续存在；宫腔内造影剂流动缓慢，并可见少量液体反流，输卵管显影速度较缓慢，输卵管内造影剂呈纤细带状回声，可不连续，局部纤细或呈结节状增粗，走行明显迂曲或反折，伞端见少量造影剂溢出，无明显喷射流形成；卵巢周围未见明显环形高回声带或呈半环状高回声带；盆腔内见少量造影剂弥散。也有学者将HyCoSy通而不畅分为Ⅰ~Ⅲ级[14]：Ⅰ级，输卵管管腔无明显硬结，走行稍扭曲；Ⅱ级，输卵管管腔局部纤细、部分硬结，走行扭曲，伞端见造影剂缓慢溢出，形态僵硬；Ⅲ级，输卵管管腔全程纤细，走行盘曲或角状反折，伞端造影剂缓慢溢出。如上所述，腹腔镜、宫腔镜、HSG及HyCoSy对通而不畅的诊断标准均存在一定的主观性，缺乏客观性、一致性，因此诊断结果的可靠性均不高。在上述诊断标准中，输卵管中造影剂流动缓慢程度是评估输卵管通而不畅的重要指标，但造影剂流动速度受诸多因素影响：（1）宫腔置管环节，如宫腔内置管位置的高低，水囊的大小，造影管头端水囊的数目等，均会对造影剂在双侧输卵管的流动产生影响。（2）患者情绪因素及造影剂温度，患者情绪异常紧张或焦虑、造影剂温度过低等均可能引起输卵管痉挛，从而影响造影剂流动速度及输卵管的通畅性。（3）造影剂推注方式（手动或仪器自动）、推注速度及推注液体量，均与输卵管显影速度有一定关系。（4）输卵管管腔内存在黏液栓或组织碎片，或管腔内存在轻度粘连[15]。（5）输卵管微小病，尤其远端病变，如输卵管副开口、输卵管壶腹部憩室等[16,17]。由于输卵管通而不畅诊断的不确定性，2015年中国医师协会超声医师分会妇产科学组制定的《妇科超声造影临床应用指南》[18]中，未提及输卵管通而不畅的概念，仅仅将输卵管通畅性分为通畅和阻塞2种类型。临床实践表明，对于输卵管通而不畅的评估仍是重要且必要的。美国生殖医学协会根据腹腔镜术中所见制定了输卵管综合评分系统[19]，从输卵管壶腹部直径、管壁厚度、黏膜褶皱、粘连程度、粘连类型5个方面进行评估。壶腹部直径<3 cm、3~5 cm、>5 cm分别记为1、4、6分；管壁厚度正常或薄、中度增厚或水肿、增厚或僵硬分别记为1、4、6分；黏膜皱襞正常或>75%保留、35%~75%保留、<35%保留分别记为1、4、6分；粘连程度无或轻微、中度、广泛分别记为1、3、6分；粘连类型无或薄型、中等厚度、厚型分别记为1、2、4分。因此，对于输卵管通畅性的评估，需要结合输卵管形态学、管腔通畅程度及盆腔粘连等因素进行综合分析和判断。随着超声技术的发展，子宫三维超声、宫腔水造影、输卵管超声造影、盆腔水造影[20]等技术以各自的优势有机整合应用于输卵管通畅性的评估，并形成'一站式'子宫输卵管超声造影评估体系，其价值逐步得到体现。未来可借鉴美国生殖医学协会提出的输卵管综合评分系统[19]，通过'一站式'超声体系建立涵盖输卵管形态学、输卵管管腔通畅性、盆腔粘连等指标的超声评分与分级系统，使输卵管通畅性的评估更具科学性、更加标准化。当然，建立科学合理的输卵管通畅性分级评估体系任重而道远，今后仍需高质量、大样本的临床试验研究以及循证医学证据对此行进一步探索和论证。
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