赵厚睿老师讲稿---桂枝加厚朴杏子汤

      大家好，我们继续学习那个太阳病篇的方证，太阳病呢，跟大家讲过了是属于表阳证，第1个方是桂枝汤，桂枝汤的理解有很多，但是呢，最基本的就是前面讲的，汗出恶风脉浮缓，而这个体现的是偏于虚一点，但不至于很虚，因为毕竟偏于阳气旺盛，同时呢，它的表皮的疏松、疏散所以容易，缓而汗出，缓就是脉管的轻轻摸就有，但是比较松软，然后汗出呢就是皮肤比较松软，就是毛孔比较张开的，然后就特别怕风吹，这个事一定要记住的，至于别的理解呢，大家可以深化，比如说我们以后讲到病机的时候，讲的营卫不调，营和卫分别产生于什么脏腑？把这个具体在学习。

桂枝加厚朴杏子汤

      我们学习桂枝加厚朴杏子汤，这个是在第1版的34页，因为我暂时手上没有第2版的，第1版的34页的桂枝加厚朴杏子汤，是桂枝汤的基础上，加上厚朴和杏子两个药，这个桂枝汤的功效大家知道了，是治疗前面刚刚说的这些主证，那么这个厚朴杏仁的功效我们了解的话，就知道桂枝加厚朴杏仁汤这个全方的功效。杏仁是主咳逆上气，厚朴消除胀满，有理气化痰的作用，厚朴除了消除腹胀以外，还能够治胸闷。各方呢我们也要理解，就是其实厚朴用在这里应该主要是消胸闷的，不要只记得是消腹胀，在我们后面学到，大小承气汤的时候或者是学到栀子厚朴汤的时候，那个时候厚朴它的功效侧重于肚子的胀。那么现在这个桂枝加厚朴杏子汤，显然，这个我们讲的它是咳嗽胸闷为主，而不是肚子胀。咳嗽么，杏仁治咳嗽，咳得胸有点呼吸困难而闷。那厚朴呢有两个功效，既能除腹满也能除胸满，是因为什么呢？因为它进入这个，插入两个太阴啊，就是我们学点中医知识的话，我们知道五脏都有自己的名称叫这个足太阴，足太阴脾经和手太阴肺经，它入太阴呢，太阴跟湿气有关系啊，太阴主湿，就是这两个脏腑的容易产生湿，像肺里面容易产生痰湿，脾虚的话呢，容易产生湿邪，就是肠胃不太好的，闷闷的，大便黏乎乎的嘴巴粘乎乎的，这是肠胃整个归脾所管。那么不管是肺还是脾，它都容易产生湿，但用厚朴呢，它是一个苦温燥湿的药，它可以通过进入到皮，那个燥湿把皮的湿邪，给温化掉，它是芳香的燥湿的。那个香味呢，厚朴啊，大家可能没见过那个中药厚朴，就是那个皮很厚的，它有一点芳香的油的挥发油，厚朴它的香味可以上升到我们的肺脏，可以到我们的鼻腔，所以呢这个，不管是胃肠的消化的，还是这个呼吸道啊，厚朴都可以到啊，所以我讲了这么一个原理就是内脏的和这个，它的性味可以归这两个脏腑。

      那我们继续看，看这个方子，就是在桂枝汤，这个汗出恶风脉浮缓的，这个基础上，然后又出现了咳嗽胸闷的症状，这个咳嗽呢，应该是有点叫做，原文叫做“咳逆”，“喘满”，这是什么意思呢？就是杏仁它是一个往下平喘的，它也能止咳，平喘的力量更多一些，就是喘气的时候用杏仁，但咳嗽它也可以止咳，有少量的化痰的作用，它主要还是在于治喘，是往下走的这个力量，所以咳逆的就是咳嗽往上面有点喘气的样子，那就是咳逆，像类似的药在后面我们学到，射干麻黄汤，射干有这样的功效，像麦门冬汤那个麦冬啊，也有这样的功效，它能够把这个气呀往下走，然后就不至于很喘。那个后面说的这个喘满就是喘闷，就是有点胸闷的意思，就是我刚才讲的厚朴能够消胸闷，这里不是指腹胀，而是消胸闷。

像《伤寒论》原文我们抽空啊，同学们抽空也要复习一下伤寒论的18条，“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，这个呢，是素有咳喘病的患者叫喘家，这个不管反复不反复呢，只要以前就有，咳喘病的，现在又出现了汗出恶风脉浮缓，然后又在咳喘，就用这个方。那么第43条“太阳病，下之，微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏仁汤”，像这样一个呢，就是用攻下的方法，太阳病本来就不应该用攻下，这是错误的辨证和治疗，我们前面最早就讲过了，第一个说太阳病，它在表皮的这个偏阳气旺盛的，得了病显然是要顺其自然，皮毛往外面往外借，来把这个邪气，在皮肤的在表皮的邪气往外面发出去，那怎么能用攻下呢？因为病变不是下面的呀，是吧？所以这个“下之微喘”的显然是治错了，把正气伤了，那么里面呢，这个里面的阳气虚了，特别是脾肾阳虚。因为攻下的药是苦寒的药，伤了脾肾，脾肾阳虚后阳气会有点虚脱啊，所以走路就有点喘，这种情况下呢，我们就应该是温补脾肾的同时加一点，平喘的药，就是治本又治标。我们前面讲过桂枝汤的桂枝，它是治气冲的，气冲啊其实是元气虚脱啊，元气虚脱之后呢，它就往上喘，我们老人肾虚走路就会喘。那这个人有明显的这个咳喘的话你不能只顾本因为治本的会有效，但是会慢一点，所以我们呢，应该还在治本的基础上，加上治标的厚朴杏仁，是这样来的。如果说你觉得这个人特别的虚，比如一方面脾胃平时吃饭也胃口不太好，而且长得比较瘦弱，另外一个呢，他的腰腰腿酸软，没力气，走路就喘的厉害，那就肾虚了，所以呢，脾肾两虚的话，我们就应该在桂枝汤里面应该把这个桂枝用作肉桂，或者是桂枝一半肉桂一半，比如说，这个桂枝汤是这样的，桂枝芍药生姜大枣甘草，桂枝配芍药不是1:1吗，上次说过，那么我们把桂枝5克，肉桂5克，这样凑成的10g是吧，然后在芍药10g这样的，就加强了这个平喘的作用功效。

      就是这样一个原理啊。大家要记得，就是跟我们前面讲的脾胃虚是有关系的啊，桂枝肉桂都能健脾胃，不然的话它怎么会这么虚，一般的正常这个比较强壮的人，你治错了，感冒病，你搞成泻药了，也不至于喘呢。那么就说这个人本来体质偏虚，但还不至于虚到纯粹的手脚冰凉那个状态，还没到那一步，所以这个是用桂枝汤，不要用附子一类的，温阳的那个方法，否则的话用药太过，就是病轻药要重啊，也会出大问题。

     那么这个辨证的要点，在上面写了我是用的第一版的，这个咳喘病人不论新旧，不就说了吗，你管他是这个是反复发作还是一次发作呀，只要见到汗出恶风脉缓者，就用这个方。这里有一个例子大家可以看一看，这个例子呢，实际上作为我们来看的话，和你们大家初学来看的话，那感觉是不一样的，因为这个你看这个人啊，有咳嗽吐白痰，鼻流清涕，汗出恶风，脉浮缓，我们看到这是表皮的事吧，有鼻子啊，这个咽喉啊，还有表皮呀，这都肯定是表，然后他的反应的是，容易出汗容易怕风的，这说明是皮肤比较松软，脉浮缓也是，表皮的阳气在浮到上面，很容易往外面虚，而且脱出去的这种状态呢，但它没有陷入阴证，因为精神还可以啊，因为还没有到达全身冰凉的状态，所以呢，还是属于阳证，它是表阳证，这属于太阳病，一看就知道桂枝汤。那么咳嗽比较严重的话，那当然可以用厚朴杏仁了。

     可是问题在哪里呢，在腰疼和胃脘动悸，有的人腰疼是什么原因呢，可能是外伤扭伤，也可能是外感，就是感冒的时候头身疼痛啊，骨节疼痛啊，都有可能，还有可能就是什么呢，就是这个肾虚的疼，但问题是这里只是一个腰疼，我们不知道到底是由哪个引起的，胃脘动悸，还有胃脘，脘就是胃心就是心窝下面这一块巴掌大的地方，可以说拳头大的地方它在动在跳，悸呢就是有跳动感，动悸就是跳动感，那么这个胃脘动悸到底是什么原因呢？那么这个桂枝汤能治这个吗？不一定，那当然我说的桂枝是可以降气冲的，可以把胃这个跳动感当作是气冲的一种，桂枝可以健胃，也许他是虚了才跳呢是吧，从整个来说汗出恶风就是应该虚的，那么它的胃确实有点虚的，我在第一课的时候讲过桂枝可以健胃，也有点效果。但是更重要的就是什么呢，就是腰疼，胃脘动悸两个同时出现，那可不是桂枝汤原来的范围了是吧，好像超出了我们前面讲的这个范围，我们前面第一课讲桂枝汤是吧，所以作为初学者不要管那么多，你只要管到什么，这个人的症状已描述了，有汗出恶风，脉浮缓，有鼻流清涕，这就可以用桂枝汤来。然后咳嗽呢，有厚朴杏仁可以止咳平喘，咳得很厉害，咳到喘的地步了么，就厚朴杏仁，就这么用。所以出现了好多就是初学者，头脑简单的，只需要把方证记住了，就能够很好的解决这个问题，反而比那些学得时间长的人，那个考虑的多的人，那个考虑的多的人，腰疼要不要加肾虚的呀，是不是肾虚啊，胃脘动悸那是里面有什么东西有水呀，或者有什么东西在里面动啊。是不是要加些药啊，那么学得多了之后反而水平下降啊，就是这个道理。那么我们在再进一步如果说学多了之后，你还没搞清楚才会觉得这个有点糊涂，然后加那么多药反而没效果对不对？

     那么再进一步的去研究这其中的道理的话，我们可能知道就是实际上是我们没学通，别说这个腰疼，他真的有可能是，这个肾虚引起的，那这个方显然不能补肾对不对？那么胃脘动悸呢，他有可能是水饮在里面动，那个水呀，容易停在心下，因为脾胃啊，不管脾还是胃呀，都能够产生湿邪，胃脘，其实胃呀，容易阳气不足而停水，水在这个地方呆着的话，他就会动荡，然后产生跳动感，所以这里面，很可能是这两个问题，一个是肾虚，一个是有水饮，但是综合整个整体来看的话，我们讲究中医天人相应，整体观念，那么整个情况来看还是以，当前最主要的就是感冒之后，感冒之后汗出恶风鼻流清涕咳嗽这些，整体来说他是感冒为重，我们先要急则治其标，治主要的，不是急则治本啊。那本是很急的话我们就治本，标是很急的话就是标，所以这个时候肯定显然感冒是最主要的，我们先急的话就治这个啊，就先把这个治了再说，用桂枝汤加厚朴杏仁。那么第2步呢，也许这个，你看这个结果说，上药服2剂，咳即止，咳嗽好了，那就没有下文了，那腰疼还有没有，胃脘动悸还有没有，没说，所以我们，如果说有经验的医生来说，我们绝对不太可能想象，就说一次把这个病全部治好，那还有第2次来专门治腰疼的话呢，下次用什么方呢？可能用芍药甘草汤，加上杜仲、续断、桑寄生。那胃脘动悸有什么方呢，可能有苓桂术甘汤，或者是干姜苓术汤，或者是生姜半夏汤，我们到时候在辨证，啊，所以呢，这个初学者呢，就应该这么简单一点啊，初学者不要搞太复杂了，就是要老老实实的按照方证来，方证，其实给我们，不论是初学者还是久经沙场的老将，你干过10年20年的老中医，你还是在用方证，方证最擅长于抓住主要矛盾，把细枝末节都放在第二第三来治。

整理者：姜春颜，沈思烨。