甲状腺激素之于老年患者，利弊得失何以权衡？

编者按

当老年人遇到亚临床甲减，该保守观察还是积极干预？此时甲状腺激素治疗的风险与获益如何权衡、得与失如何评判？这也是临床热议且争议的话题。近期一项新的研究已经被ENDO 2020接受，并发表在Journal of the Endocrine Society。

与未经治疗的相同患者相比，接受甲状腺替代疗法治疗且促甲状腺素 （TSH）升高的成年人显示出更高的死亡风险，这表明孤立的TSH升高是多种潜在变化所致，有些是适应性的，因此治疗可能反而适得其反，所以老年亚临床甲状腺功能减退症可能还需要具体问题具体分析。

TRUST试验

一些随机试验，包括TRUST试验，表现出甲状腺素治疗1年后，65岁及以上的患者症状没有改善。由于这项新研究是观察性的，因此无法建立因果关系，所以关于使用甲状腺激素治疗亚临床甲状腺功能减退症是否会影响死亡率尚无定论。

该研究的第一作者Scott教授认为：如果患者TSH≥10 mU/L，用左甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退或许可以获得更好的疗效和临床体验，但并不适用于那些轻度亚临床甲状腺功能减退症（TSH 4.6-10 mU/L）的患者。

TRUST试验的随访

约翰霍普金斯大学的Mammen等人试图在TRUST试验发表后评估左甲状腺素对死亡的影响。他们在国家老龄化研究所的一项长期观察性研究中评估了1258例65岁以上的受试者的甲状腺功能状态和接受甲状腺激素治疗的情况。

结果显示，受试者的平均年龄为78岁，女性占49.5％。自2003年以来，所有人都至少进行了一次TSH和T4测量。平均随访9年，研究期间有169例死亡。对年龄、性别、步行指数、健康状况自我评估、体质指数、吸烟和合并症评分等因素进行调整后，在有甲状腺激素治疗史的患者中，死亡事件发生率（IRR）同比增长40％（IRR=1.40）。与未经治疗且TSH水平正常者相比，那些因治疗而达到正常TSH水平的人死亡风险增加了80%（IRR=1.80）。

因此，Mammen指出他们发现在TSH被（用甲状腺素持续治疗）持续抑制的患者中死亡率最高。

TSH会适应衰老吗？

治疗老年人亚临床甲状腺功能减退症潜在危害的关键理论是，随着年龄的变化，人TSH水平也不断变化，这作为适应自然衰老过程以平衡其他变化的一部分。通过治疗“校正”TSH水平可能会干扰这种平衡。假设，如果来自衰老的压力某种程度上把机体系统推向一个方向，甲状腺轴就会试图通过向另一个方向移动来重新达到平衡。

此外，在老年人中似乎存在异质性。尽管某些老年人确实患有亚临床甲状腺功能减退症，但可能仅具有单纯TSH升高，这实际上可能只是机体对衰老过程的一个代偿反应。

美国甲状腺协会指南因此建议，老年人的目标参考范围可能会有所不同。因此，对于单纯TSH升高的老年人，干预措施要保守一些。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）