【道 | 术】何少山论温阳法在妇科临床之应用

1．妇科之阳虚  妇女一生经历青春期、育龄期、绝经期等重要的生理阶段，各时期一系列生理功能都需要有充足的阳气来促进完成。如从童幼迈入青春发育期，需要有充盛的肾气来使天癸分泌至临，任通冲盛，促发初潮的产生，完成人生一大转折等。

固然阴阳之要，阳密乃固。然而，重要的是阴平阳秘，精神乃治。由于妇女经血月月来潮，妊娠血聚养胎，分娩失血伤津，精血化生乳汁，都以血为用事。机体常处“有余于气，不足于血”的状态。《素问·生气通天论》曰：“阳蓄结病死，而阳气当隔，隔者当泻。”言明阳气蓄积不行，或挡隔壅塞，当采用泻法，使之疏通。这为后世“女子以肝为先天”流派力主调肝法，提供了重要的理论基础。

另一方面，阴为阳之基，气为血之帅，所以凡伤阴血，必定随之耗损阳气。《素问·生气通天论》“阳不胜其阴，则五脏气争”。即指阳虚导致五脏气机失和，功能失调，而表现出寒象，即阳虚生外寒，阴盛生内寒。

当素体禀赋阳气虚弱的妇女，在行经，胎孕，产褥期间，气血相对虚弱，腠理疏松，血室正开之际，特别容易感受寒邪。亦有内伤情志，房劳多产，疲倦过度，残脏腑阳气，累及肝脾肾，使督脉失却命门之火资助，不能统督一身阳气，维持阴阳脉气之平衡，导致冲任、胞宫功能失常，引起一系列阳气虚阴寒盛之病症。

2．妇科之温阳  阳虚之证在妇科可以导致月经不调、痛经、闭经、崩漏、带下、胎动不安、堕胎小产、妊娠恶阻，妊娠肿胀、产后腰痛、恶露不绝、癥瘕、不孕等多种疾病，其中又以妇科功能性疾病占多数。所以李中梓说：“气血俱要，而补气在补血之上，阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”

张仲景《金匮要略》妇人三篇中，温阳之剂竟占半数以上。如治疗恶阻之桂枝汤和干姜人参半夏汤，癥瘕之桂枝茯苓丸、中虚腹痛之小建中汤等，素为妇科医界所推崇。然而后世，特别是江南一带，动辄附桂大辛大温，伤阴耗液损血，而不敢轻用于妇科。事实上，确系阳虚火衰，沉寒痼冷者，还非此不可。应当机立断，大胆运用，才不致杯水车薪，药不抵病，所以温阳对于妇科临床具有重要意义，实值深加推究。

温阳之目的，在于振奋阳气，驱散阴寒，同时兼收少火生气，阳中求阴之利，更好调节机能，增强抗病能力，临证运用，当各有侧重。张景岳说：“用热之法，尚有共要。以散兼温者，散寒邪也。以行兼温者，行寒滞也。以补兼温者，补虚寒也”。这便是大法，并可依此在临床上变通活用。例如：

(1)温经散寒：用于寒凝胞中、冲任不利之证。常用药物加附子、肉桂、艾叶、吴茱萸、干姜、补骨脂、小茴香、细辛、川椒等，代表方剂如温经汤(《金匮要略》)、艾附暖宫丸(《沈氏尊生方》)、附桂理中丸(《局方》)等。

(2)温行化瘀：用于寒凝经络、气滞血瘀之证，常用药物如：桂枝、炮姜、小茴香、砂仁、青皮、陈皮、香附、乌药、川草乌、当归、川芎、桃仁、乳香、没药、五灵脂、炮山甲等，代表方剂如加味乌药汤(《医宗金鉴》)、少腹逐瘀汤(《医林改错》)等。

(3)温阳化湿：用于阳气不振、水湿停滞之证，常用药物如附子、桂枝、生姜、黄芪、苍白术、党参、吴茱萸、花椒、桔梗、升麻、蛇床子、补骨脂、茯苓、薏苡仁等，代表方剂如真武汤(《伤寒论》)、温脐化湿汤(《傅青主女科》)等。

(4)温肾振督：用于肾督阳虚，命门火衰之证。常用药物如附子、肉桂、鹿角、巴戟天、仙茅、仙灵脾、锁阳、补骨脂、熟地、菟丝子、川续断、狗脊、山萸肉、甜苁蓉、紫石英、石楠叶等，代表方剂如肾气丸(《金匮要略》)、右归丸(《景岳全书》)等。

(5)温中和胃：用于脾阳不振、胃失健运之证，常用药物如黄芪、人参、党参、桂枝、炮姜、吴茱萸、丁香、砂仁、陈皮、半夏、白术、艾叶、高良姜、饴糖、炙甘草等，代表方剂如黄芪建中汤(《金匮要略》)、升阳益胃汤(《脾胃论》)等。

临证审治，当细察形色舌脉，妇科特征，结合气象、地理环境、饮食起居、素体禀赋，分清阳虚寒证之内外虚实，据其主证、兼证，切中病机，遣方用药，调摄脏腑，经脉之阳气力求阴平阳秘，使机体趋于康复。

病案举例

案1：温肾固冲安胎(胎动不安验案)

贾×，22岁，初诊1981年4月6日。

妊娠4月，旬前不慎跌仆，肌肤损伤，腰骶酸痛，转侧困难，未行治疗。3天前因过劳漏红少许，色鲜红，次日量多似经水，小腹阵痛，腰酸如折，舌红苔净，脉细滑，腹部触诊示宫缩象。急拟温肾固冲安胎。

处方：①别直参10克另炖服。②陈阿胶30 克烊冲、清炙黄芪12 克、党参12 克、焦冬术10 克、当归身10克、白芍10 克、鹿角胶6 克、巴戟天12 克、炒杜仲12克、桑寄生10 克、菟丝子10 克、熟地炭10克、苎麻根10 克、糯米一撮(自加)。3帖。

服药3剂后，出血明显减少，二诊宗前法再进，3天后血净，追予调理固冲安胎之剂。同年九月足月顺产。

【按】前贤有“胎前宜凉，产后宜温”之训，不必固执，胎病似当辨阴阳。张景岳云：“今之胎妇，气实者少，气虚者多，气虚则阳虚。”故本例孕妇温固而安。

案2：温阳益气摄血(恶露不绝验案)

陈X，25岁，人流术后，恶露淋漓不净月余，近日转多，色红有块，小腹隐痛，腰骶酸痛，面色苍白，畏寒肢冷，舌淡苔薄，脉细小，证系胞络受损瘀滞不净，血难归经，血去日久，阴损及阳，治当温阳益气摄血。

处方：清炙黄芪15 克、炒党参12 克、熟附片5 克、炮姜5 克、阿胶珠12 克、川续断10克、当归身9 克、生地炭12 克、制大黄炭6 克、炙甘草5克。5帖。

二诊，上方服后，血减将净，腰酸痛瘥，精神略振。拟原法巩固。

【按】素谓附子味辛大热，纯阳有毒，功在回阳，弊在耗阴，然沉寒痼冷，非此不爽。本类患者临床屡见不鲜，多为阳虚内寒，瘀恋胞中，“温则消而去之”，阳气未变，瘀滞得清，故能奏效。

案3：温经散寒定痛(痛经验案)

丁x x，40岁，初诊1983年5月20日。素有痛经史，少女时经林巧稚大夫诊断为“子宫内膜异位症”。后经多方治疗，未愈。每次行经第1～2天后卧床不起。后因分娩症状缓解。去年旧恙复作，经行腹痛加剧，拒按，经色黯紫夹大血块，块下则快。经前乳胀，太阳穴痛，腰酸，形体肥胖，舌淡色微紫，苔中薄黄，脉沉细而滑。妇科检查：宫颈见一黄豆大息肉，宫体后屈曲位，活动差，无压痛，右侧宫骶韧带增厚无压痛。证系寒凝湿滞，气郁瘀阻。经期将届，先拟黄芪建中汤化裁治之。

处方：清炙黄芪12 克、桂枝5 克、酒白芍10 克、熟附片5 克、炮姜炭5克、炙甘草5克、焦冬术10克、艾叶炭5 克、红藤30 克、酒玄胡10克、焦山楂10 克。4帖。

次诊：5月25日经转，腹痛明显减轻，经色转红，量中等，尚有少量小血块，原法续进调治2个月而得巩固。

【按】本案以黄芪建中汤为主，温阳化气，驱散寒凝，使气机得畅，瘀血速去，湿饮和化，通则不痛。体现了“虚实兼顾，以补为通”的特点。

案4：温督暖宫摄孕(继发不孕验案)

丁××，28岁，初诊，1983年3月8日。

患者1981年春节婚，同年5月怀孕50天时自然流产，做清宫术。嗣后经讯逐月后期。本次月经后期二旬余，量中等，色淡如咖啡，7天净，形体消瘦，面色晦暗，小腹冷痛，腰酸肢楚，经前乳房作胀，平素带下尚多，色白或黄，舌淡红苔薄脉沉细。基温示：黄体功能不足。证系胞络损伤，肾虚督亏，胞宫虚寒，瘀血内阻，无能摄精成孕。治拟温肾振督，畅通胞络。

处方：鹿角霜10 克、煅紫石英30克、仙灵脾10 克、石楠叶10 克、熟附子5 克、补骨脂10 克、菟丝子10克、艾绒5 克、当归10克、川芎5 克、熟地15 克。7帖。

平时以上方为基本方，随证加减，腹痛乳胀选用荔枝核、小茴香、橘核、桃仁、香附、川楝子、红藤等。白带量多选用白毛藤、炒白芷、蒲公英、海螵蛸、牡丹皮、赤芍等。经前侧重和血疏肝通络，经后侧重养血温肾振督，经1个月调治，月经趋于正常，诸症消减，7个月后告怀孕。

【按】本例流产清宫，损伤胞系，肾虚督亏，瘀阻经络，使肾气天癸、冲任、胞宫失却平衡协调，不能摄精成孕，治则利通兼施，着意温肾，病去经调，孕育乃成。

本文摘自章勤《何少山医论医案经验集》，特表致谢！