唇裂病历书写

日期：

科室：口腔颌面外科

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主诉：右上唇不完全豁裂约12月

现病史：患者出生时即被发现右上唇不完全性豁裂，影响吮吸及美观，未治疗。随年龄增长，裂隙增宽，影响进食及美观。今日来诊，要求治疗。门诊以“右侧不完全性唇裂”收入院。患者入院时，精神状态及睡眠良好，饮食及大小便正常。

专科检查：患者颜面部左右不对称。鼻背大致居中，鼻尖圆顿。右侧鼻翼较左侧扁平塌陷，右侧鼻翼基底较左侧低约0.3cm。鼻小柱基底偏向左侧，右侧鼻底较左侧鼻底宽，右侧鼻底宽约0.8cm，左侧鼻底宽约0.5cm。右上唇自红唇向上至鼻底0.2cm处完全裂开，裂隙最宽处位于红唇部，宽约0.5cm。唇红缘不连续，右侧人中嵴缺如，唇珠缺如，右侧红唇较左侧欠丰满。开口度约三横指，开口型不偏斜。腭部未见异常。余未见明显异常。

诊断：先天性右上唇不完全性唇裂

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