|
作者：薛恒 单位：北京大学第三医院 正文共3423字，20张图 预计阅读全文需18分钟 建议收藏本文，以便遇到响应临床问题后可以随时查阅 一、背景 · 甲状腺结节的数量近年来不断增加 · 原因：甲状腺超声的广泛筛查 · 触诊：5-10%，超声&尸检：60% · 恶性率：1.6~12% · 超声是首选的甲状腺检查方法 · 然而有时超声征象不特异，常需FNA或手术 · 由于超声发现的结节太多→医疗压力&患者焦虑 · 绝大多数甲状腺恶性肿瘤是乳头状癌（惰性） · 长期随访显示：1cm以下的甲状腺癌，甲状腺切除术与不手术对患者预后并无影响 · 许多研究者认为，对于甲状腺超声需要标准化的危险分层，即参考BI-RADS，形成TI-RADS · 其实很早就有学者提出该想法，如Horvath，Kwak，Park等人 · 但上述学者的观点并未得到广泛的认可 · 因此，美国放射学院（American College of Radiology，ACR）进行了本研究，目的在于制定描述甲状腺超声征象的标准词汇，从而更有效地对甲状腺结节进行分类和危险评估 · 申请超声检查的医师以及解释超声报告的医师可以合法地，从专业的角度处理每一个病例，而无视ACR TI-RADS · 是否进行FNA还取决于-医师个人习惯，患者患甲状腺癌的风险，患者是否焦虑，患者的合并症，患者的预期寿命，其他的一些考虑 二、ACR TI-RADS 概述 · ACR TI-RADS中根据超声表现将结节分为： · 良性，不可疑，低度可疑恶性，中度可疑恶性，高度可疑恶性 · 每一种超声表现均赋予分值 · 越是恶性的表现，分值越高，最后相加，作为最终分类的依据 · 共可分为5类：TR1-5（良性→高度可疑恶性） （1）构成（选择一个）：结节内部组成，是否存在实性成分，是否存在囊性成分，或二者均有 a. 囊性或几乎全是囊性：0分 b. 海绵样：绝大部分（>50%）为多发小囊样结构，0分，不可增加其他类别加分
49岁女性，甲状腺左叶1.9cm海绵样结节 c. 囊实性混合：1分
25岁男性，4.5cm囊性为主的结节，实性成分位于上部、背侧 d. 实性或几乎全是实性：2分
63岁女性，1.6cm实性为主的等回声结节 e. 如果因为钙化无法确定构成：2分 （2）回声（选择一个）：结节非钙化成分相对于正常甲状腺实质的回声水平 a. 无回声：完全或几乎完全无回声的结节 0分 b. 高回声或等回声（与周围实质相比）：1分 c. 低回声（与周围实质相比）：2分 d. 极低回声（低于颈前肌群回声）：3分
55岁女性，甲状腺左叶1.0cm的极低回声结节，病理诊断为乳头状癌 e. 如果回声不能确定：1分 （3）形状（选择一个）：是否直立生长 a. 非直立生长：探头横切时，与声束平行的径线（高）比与声束垂直的径线（宽）<1，给0分 b. 直立生长：3分
56岁男性，甲状腺左叶直立生长的结节，病理诊断为乳头状癌 （4）边缘（选择一个）: 结节与周围甲状腺组织或甲状腺外组织的分界 a. 光滑：0分 b. 模糊：0分 c. 分叶（边缘凸起到正常组织内）或不规则（边缘存在毛刺、锯齿或锐角）：2分
47岁女性，结节边界不规则，结节前缘成角，病理诊断为乳头状癌
56岁男性，3.4cm不均质等回声结节，边缘分叶，病理诊断为乳头状癌 d. 甲状腺外侵犯 （指结节突破甲状腺被膜，明显者即恶性）：3分
25岁男性，甲状腺右叶乳头状癌，甲状腺外侵犯。黑色箭头显示肿物侵入颈前肌内，术中证实。 （5）局灶性强回声（唯一可多选） a. 无或大彗星尾 （V型，大于1mm，在囊性成分中出现）：0分
41岁女性，2.7cm囊性结节，内见多发可移动的点状强回声伴彗星尾征 b. 粗大钙化 （造成声影）：1分
49岁女性，1.7cm等回声结节，位于甲状腺右叶及峡部连接处，内见粗大钙化 c. 边缘钙化 （可完整或不完整）：2分
43岁女性，3.1cm高回声结节，周边钙化，病理诊断为滤泡癌 d. 点状强回声（可以有小彗星尾）：3分
31岁女性，3cm等回声结节，边界光滑，多发点状强回声（黑箭头），病理诊断为乳头状癌 以上5项分数相加确定TI-RADS水平 · 尽管弹性成像拥有很好的应用前景 · 但很多超声机并未配备，因此未加入ACR TI-RADS评分系统中 · 推荐FNA或超声随访是依据结节TI-RADS分类+最大径线 · TR3-5中，规定了需要穿刺的径线范围，同时也规定了需要随访的最低径线，以减少对于良性、没有临床意义的结节进行过多的重复超声检查
· 甲状腺癌由于被大量发现、活检并诊断、手术 · 但这样的做法未能引起相应长期结果的改善 · 在编写ACR TI-RADS的过程中，协作组致力于减小这样的矛盾 · 我们的目标不是诊断每一个甲状腺恶性肿瘤 · 和其他专业团体一样，我们仅建议：对高度可疑恶性，且最大径大于1cm的甲状腺结节进行穿刺活检；对低度可疑恶性，且最大径线大于2.5cm的甲状腺结节进行穿刺活检 · 发现具有临床意义的恶性肿瘤 · 使良性结节或惰性的恶性结节的患者接受所带来的风险与花费 · 在上述两点之间找到平衡 三、不同TI-RADS分类的恶性风险 · TR1、2是恶性的可能性≤2% · TR3是恶性的可能性约5% · TR4是恶性的可能性为5-20% · TR5是恶性的可能性至少为20% · 另有研究显示： · 结节大于2.5cm时，出现远处转移的风险轻度↑ · 大于3cm时，10年相对死亡率、甲状腺癌特异死亡率轻度↑ 四、甲状腺微小乳头状癌 · 与其他指南一样， ACR TI-RADS反对对小于1cm的甲状腺结节进行穿刺活检，即便其高度可疑恶性 · 但由于一些甲状腺专家提倡对甲状腺乳头状癌积极监测，消融或单侧叶切除，对于5-9mm的TR5结节进行穿刺在某些情况下也是可以的 · 是否进行FNA的决定应该由患者、临床医师、超声医师共同决定 · 由于位于甲状腺被膜下、位置特殊的结节会增加手术困难程度，因此报告中应描述结节是否紧邻气管，或邻近气管食管沟（喉返神经所在位置）
五、胸骨后延伸 · 术前超声应详细记录甲状腺或结节是否出现明显胸骨后延伸 · 如果存在胸骨后延伸，可能会改变外科手术方式：额外进行胸骨切开 · 在进行术前超声检查时，超声医师必须详细描述双侧甲状腺下级及结节下缘的位置，如果看不到下缘，提示胸骨后延伸 · 此时，需要进行颈部CT检查从而指导外科手术方式 · 上肢举过头顶时，会出现更明显的胸骨后延伸，因此上肢位于躯干两侧时进行CT检查，才能更好反映真实情况 60岁老年男性，甲状腺左叶乳头状癌，长径8.5cm，超声检查结节下缘不可见 CT：结节显著胸骨后延伸，气管向右侧移位 六、报告中的考虑-测量与记录 · 准确测量甲状腺结节的径线很重要，有时决定是否随访还是活检 · 尽管操作者间差异不可避免，但规范的操作能够提高测量准确性和可重复性 · 测量三个径线：横切面最大径线、与其垂直的径线、纵切面最大径线 · 如存在声晕，则应包括在测量内 · 仔细记录结节的位置，尤其是在甲状腺回声不均，或存在多发结节时 · 每个有必要进行复查的结节都应逐一编号并记录位置 · 左、右、峡部、上、中、下极、如有必要，记录内、外侧、前、后侧 · 动态记录能够显示结节与周边组织的关系 · 建议只对最多4个分数最高的结节进行记录 · 过多的描述不必要的增加了报告的长度，使其复杂化 · 其他的结节只要在之后的随访中进行评估即可，无需准确记录 · 需要考虑测量的误差。在 ACR TI-RADS中，明显增大的定义为： · 结节至少两个径线相对值增大20%，绝对值＞2mm · 或有50%以上的体积增大 · 这与其他协会制定的指南标准一致 七、超声随诊时间间隔 · 文献中对于未达到FNA标准结节的最佳随诊时间间隔并不统一 · 因为生长速度并不能够可靠地区分良恶性 · 协作组认为，除了已经证实的恶性结节，需要根据临床医师决定随访间隔，其他结节没有必要进行小于 1年时间间隔的随访 ·协作组建议根据TR分级来决定随访时间间隔 · TR5 1，2 ，3，4，5年随访 · TR4 1，2，3，5年随访 · TR3 1，3，5年随访 · 到第5年时，如果一直没有变化，可以停止影像随访 · 因为在5年内没有变化很可靠地提示结节良性行为 · 5年内，结节明显增大，但仍未达到FNA标准，该怎么办？ · 目前并无相关研究，但协作组认为应继续随访 · 如果在5年随访中，结节TR分类水平上升，则应该在第二年进行超声检查，无视其最初的TR分类 八、需要进行活检的结节数 · 如果一次进行3个或以上结节的FNA检查：患者耐受性差，花费↑，无额外收益，风险↑ · 因此协作组建议对TR分类最高的最多2个结节进行FNA · 结节大小不应是选择穿刺的首要指标 · 如果有2个以上结节达到进行FNA的标准，应选取分数最高的2个进行活检，即便这2个结节不是最大的 · 同样的，如果腺体内可见散在结节，并未达到进行FNA的标准，不应主观选择最大结节进行FNA · 通常，当整个腺体被多发、相互融合，且表现类似的结节所替代时，不应进行穿刺活检 九、颈部淋巴结评估 · 颈部淋巴结评估是甲状腺超声的重要部分 · 提示淋巴结转移的超声表现包括： · 球形（即纵横比接近1） ·门部高回声消失 · 周边血流而非门部血流 · 回声不均伴囊性成分 · 簇状强回声（微钙化） · 建议对可疑甲状腺结节进行FNA的同时对可疑淋巴结进行FNA
上述均为颈部淋巴结转移 十、总结 · 本文的目的是定义甲状腺结节危险分层系统，以确定进行FNA或是随访 · ACR TI-RADS图表帮助超声医师在标准化词典的基础上，对甲状腺结节的每一个超声征象进行评分，这同时促成了甲状腺结节的结构化报告 |
|
|
