 谈起激素这个词，不得不说作为医生对它是又爱又恨。 随着现在媒体的宣传以及人民群众健康意识的提高，很多人对“激素”是谈虎色变，甚至很多人对于这种物质产生了极端认识，不管什么疾病都不愿意使用“激素”，甚至认为一切的激素都是不好的东西。 可是你真的了解激素吗？ 什么是糖皮质激素？“激素”是由我们自己身体分泌的调节机体生理活动的一大类化学物质。 人体有超过75种激素，包括糖皮质激素、甲状腺素、胰岛素、性激素等。 不同的激素有不同的作用，如胰岛素可以降低血糖，甲状腺素可以促进糖、脂肪、蛋白质的代谢，促进生长发育等。 我们这里所说的“激素”是特指的“糖皮质激素”，而不是食物中添加使用的催熟促生长激素。 人体内的糖皮质激素，主要是皮质醇，是由肾上腺皮质的束状带分泌的一类甾体激素，也叫内源性糖皮质激素，而我们平时使用的糖皮质激素药物，是在体外合成的很多具有类似结构和活性的类固醇。 自1950年Hench等人因为发现可的松对类风湿关节炎导致失能的患者有明显疗效而被授予诺贝尔医学和生理学奖以后，有关糖皮质激素类药物在骨科疾病治疗中的应用就一直存在很大争议。  骨科当中经常需要注射激素，到底该如何选择？糖皮质激素类药物具有很多给药途径，不同的学科应用的范围和药物特点也不同。 比如很多呼吸科过敏、哮喘等患者，需要用到吸入的激素药物，皮肤科的患者需要用的外用激素软膏来治疗各种皮肤病，而口服的糖皮质激素应用就更加广泛了。 这里我们主要讲的是老百姓经常遇到的糖皮质激素在骨科当中的应用，比如治疗疼痛性肌肉骨骼疾病，包括各种关节炎、肌腱炎、滑囊炎和神经压迫导致的疼痛等等。 对于注射用糖皮质激素的使用，通常是依据它的作用强度和作用时间来进行选择。 我们局部注射的目的是通过局部更高的浓度同时尽量减少全身药物吸收，使得药物尽可能停留在注射部位，主要发挥局部作用从而起到治疗作用，同时能够尽可能减少因全身吸收而产生的各种副作用。 但是所有局部和吸入给药的糖皮质激素多少都会出现一些全身性吸收，因此，使用不当也是可能造成下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）抑制和库欣综合征等常见的副作用。 关于注射用糖皮质激素制剂的选择，目前来说仍然存在一定争议，虽然说各个厂家报道的自家产品效果都不错，也有很多地区报道使用短效激素有很好的效果，但总的来说我们应该选择长效的注射用剂型。  目前糖皮质激素常见物质中，长效激素包括地塞米松和倍他米松等，超长效激素包括曲安奈德和复方倍他米松等。 总的来说曲安奈德使用比较多，而新药物复方倍他米松和磷酸地塞米松钠、地塞米松棕榈酸等可能由于价格偏高和上市时间短等问题，还没有得到广泛应用。 不同部位和疾病，我们该如何使用？糖皮质激素的剂量应视注射结构而定。应根据注射结构的尺寸调整剂量，从而避免局部注射组织的萎缩，以及有足够的组织空间容纳液体避免局部浓度过高。 以标准剂量的曲安奈德为例，通常大关节(膝、肩)的一次最大注射剂量为40mg，中等大小关节(腕、踝、肘)最大为30mg，小关节(掌指关节和近端指/趾间关节、腱鞘)为10mg。 虽然说有研究表明，增大激素的用量可以延长药物作用时间，但是也同时会增加不良反应的风险，因此安全起见不建议贸然增加激素的用量。 安全的注射频率不是一个绝对数，它受每种疾病本身的软骨细胞存活风险和组织坏死风险影响，对于任何适应证，都应当限制关节内和软组织糖皮质激素注射的过度应用。 对于慢性肌腱病或滑囊炎，通常不建议重复注射，因为糖皮质激素可能有害并增加肌腱断裂风险。一般来说缓释长效类糖皮质激素连续应用间隔应至少3-4周，一年不超过3次。  糖皮质激素能否与局部麻醉药等其他液体混合？由于目前没有明确数据或者研究说是激素不能和局麻药合用，由于局麻药能够阻断病变部位神经痛觉过敏，迅速镇痛证明注射定位准确，同时减少激素用量降低糖皮质激素引起萎缩的风险，在糖皮质激素发挥生化作用前，局麻药能够降低激素晶体引发刺激或注射后炎症反应的倾向。 两种药物各有其作用，混合到一起就产生1+1大于2的作用。 在骨科的实际应用中，我们通常把糖皮质激素和局麻药一定比例的混合液体用来进行局部软组织或者滑囊等的封闭治疗。 但是在关节腔的的应用中，近些年有数据显示局部麻醉药具有软骨毒性，即使是低剂量的利多卡因也不例外，且局部麻醉剂与糖皮质激素合用时的毒性更大。 因此，对于关节的注射应该谨慎一些，避免局麻药的混入，更不能用纯度不够的中成药注射液对关节进行注射。  除了上面提到的一些情况以外，那么在骨科应用中还有哪些情况是不适合进行激素注射的呢？骨性关节炎的病人：既往关节局部封闭治疗疼痛被认为是有效的方法，但是近些年的研究发现，关节长期使用激素封闭注射，可造成骨质疏松、软骨营养失衡和软骨加重磨损。 长期注射皮质类固醇激素对骨性关节炎患者是没有用的，甚至还会使病情恶化。因此激素用于关节炎治疗时，仅限于类风湿性关节炎等炎症性疾病。 关节周围或关节内有感染：关节注射可能将关节周围感染带入关节内，关节内糖皮质激素注射可能使现有感染加重，已有化脓性关节者绝对禁止糖皮质激素注射。 关节周围骨折：理论上糖皮质激素可能抑制骨愈合，因此骨折患者不可用激素止疼。 关节不稳定：关节囊和韧带弱化以及发生软骨下骨质坏死后注射激素会导致关节不稳定加重。 关节周围骨质疏松：糖皮质激素会使骨密度降低，造成骨质疏松，因此也不建议这类患者使用。 关节近期需要手术的患者：有研究表明糖皮质激素注射，有可能增加术中或术后关节感染风险。建议关节内注射后至少等待3-6个月再进行关节内的手术。 参考文献： [1] 糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012.. [2] Eberhard B A, Ilowite N T, Sison C. A dose schedule for intraarticular steroids in juvenile arthritis[J]. J Rheumatol, 2012, 39(2): 374-6. [3] W Neal Roberts, Intraarticular and soft tissue injections: What agent(s) to inject and how frequently? up to date, 2020. |
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