|
新冠肺炎疫情目前正处于防控的关键期，对发热门诊患者的CT检查也是筛查新冠肺炎的重要手段。对于CT检查呈阳性、核酸检测阴性的患者，需留院观察，以预防可能的移动感染发生。 对于“不典型、易漏诊”的早期新冠肺炎患者，其影像学特点有哪些、如何才能避免漏诊？进展期、重症期的患者影像学特点又有哪些？新冠肺炎患者的影像学表现具体有哪几种？将新冠肺炎与病毒性肺炎（如流感病毒肺炎、SARS）等疾病进行区分也同样重要！ 带着这些疑问，来自西安交通大学医学院第一附属医院的医学影像科主任医师郭佑民教授将在《医学界》对新型冠状病毒肺炎的放射学检查与诊断展开讲解！ 郭佑民教授是西安交通大学、首都医科大学、新疆医科大学的博士生导师。同时担任中华放射学会常委、心胸学组组长、中国医师协会放射学分会常委、陕西省放射学会主任委员，多年来对放射学诊断颇有研究。一起来听听他对此次疫情中新冠肺炎的放射学检查与诊断有何建议！ 不典型患者如何避免漏诊？ 以下几点要注意！ CT检查在新冠肺炎的筛查过程中起到了十分重要的作用，对于CT检查阴性且没有流行病学史的患者，可解除医学观察；对于有流行病学史的患者，在核酸检测为阳性后需做CT复查后进行留观或住院。需要注意的是，核酸检测的阳性率在30%-50%，因此有流行病学史、影像学有表现的患者要反复做核酸检测。 对于CT检查阳性的患者，应做核酸检测，对于呈阴性患者进行多次测量，若多次检测为阴性可解除留观；对于多次检测呈阳性患者，应及时接收入院治疗。 DR漏诊率高，所以选择CT 临床上常用的影像学检查方法包括DR检查和CT检查。对于新冠肺炎，DR检查的二维平片漏诊率高，病变初期多无异常发现，不推荐使用。随病情发展，可表现为支气管炎、局限斑片影或多发实变影。使用ICU床旁摄影，重症者可表现为“白肺”，临床上则表现为严重的低血氧症。 对于新冠肺炎放射学的检查，应首次容积CT扫描，扫描层厚5 mm（16层CT以上均可以达到），重建为1 mm~1.5 mm薄层。基于薄层CT重建，在横切位、矢状位和冠状位观察，有利于病灶早期检出、评估病变性质、范围，发现DR不宜观察的细微变化。 湖北以外地区，输入性病例为主 从已有的病历资料可以看到，陕西省疫情以输入性病例为主，且出现了无疫区旅居史、无疫区相关人员密切接触史的二代患者。病例以轻度（早期）、中度（进展期）为主，重度（重症）患者少见。病例呈现有显著的人群聚集性，以家庭聚集性为主。 有部分患者出现影像表现与核酸检测不匹配的情况：核酸检测阳性患者影像表现滞后、影像表现典型者，其核酸连续检测出现阴性。 早期：不典型、易遗漏 当患者处在新冠肺炎早期时，主要表现为单肺或双肺局灶性单发或多发病灶，以多发病灶为主，病变主要分布于中外肺、胸膜下区。病灶呈小斑片、大片磨玻璃影（增粗肺血管影和微血管增多）、实变、结节与小结节、磨玻璃阴影与空气潴留并存所引起的“马赛克”征。 需要注意的是，早期的磨玻璃样阴影和小结节阴影非常淡薄，由于表现不典型容易漏诊。 从上面这位患者的CT检查中可以看到，患者左肺上叶呈单发磨玻璃影，边界不清，其内血管增粗。而下图患者的右肺有大面积实变，右肺下叶背段近叶间胸膜处可见片状实变影，其内可见扩张支气管，周围可见小的多发斑片实变影，临近叶间裂增厚。 进展期与重症期，有以下几点！ 对于进展期的患者，CT影像主要表现为两肺多发磨玻璃影、或实变（内有支气管气像），结节周围病变有“晕征”，病灶内见细网格影（细血管网），有的病变有“反晕征”。新发病变主要以双肺中下叶胸膜下分布为主，多较为淡薄的磨玻璃样阴影，可伴少量胸腔积液。此外，还表现为压断性肺不张、纤维化形成。 而对于重症期患者，主要表现为双肺弥漫性病变、“白肺”；48 h病灶范围增加50%；此外，可见有肺纤维化。 上图的患者因“胸闷、气短2天“就诊，核酸检测阳性、CT检查两肺均有大片的多发磨玻璃影、其血管网存在增多、增粗现象。 通过几个病例，了解具体特点 Case 1（早期） Yan x，22岁。发热1天、体温38.7°C、咳嗽、咳痰8天。 流行病史：患者1月10日由xx地去武汉市学习，1月21日离开武汉返回xx地。 实验室检查：CRP：54.20 mg/L，hs-CRP>5.00 mg/L，ESR：19 mm/h，D-二聚体 2.05 mg/L。 CT表现特点：左肺上叶小斑片状磨玻璃渗出影、内见增粗血管影。 7天后复查CT，发现原病灶增大形成“反晕征”和“晕征”、病灶有增多；肺内小结节，多数病变分布胸膜下。 Case 2（进展期） Du x，男，47岁。发热11天，体温：39°C、偶咳、少量白痰。 流行病史：否认武汉旅游、工作、接触史，非发热门诊患者。 实验室检查：WBC：2.92*10^9/L，NEUT%：73.0%，LYMPH%：21.8%。 CT表现特点：两肺野中外带多发斑片状、大片状磨玻璃影及实变影，伴右侧胸腔少量积液。 Case 3（人群聚集性 输入性病例） 这家的关系是这样的，一切要从这个父亲说起： Maxx，男，46岁。发热4天，体温37.7°C，阵发性咳嗽。 流行病史：长期居住武汉，2020年1月20日从武汉回xx地探亲。 实验室检查：WBC 2.99*10^9/L、LYM% 16.7%。 既往史：2019.6诊断右肺上叶腺癌、行放化疗后；2020.12.15日复查CT示肿瘤缩小，右肺上叶放射性肺炎。 CT表现（2020.01.25）特点：双肺多发小斑片样磨玻璃影，较大病灶内细小支气管扩张；右上肺放射性肺炎。 Yangxx，女，45岁。与前一患者系夫妻；发热4天，体温37.6°C，乏力伴阵发性咳嗽。 流行病史：2020年1月20从武汉回XX地探亲。 实验室检查：白细胞4.24*10^9/L，淋巴细胞百分比26.25%。 CT表现（2020.01.25）特点：左肺上叶、双肺下叶多发小斑片样磨玻璃密度影，均位于肺外带，部分病灶内可见血管增粗影。 Maxx，女，9岁。系前2位患者之女，发热1天，体温：38°C，偶有干咳、无痰。 流行病史：1月20日随父母同车从武汉回xx地探亲。 实验室检查：WBC 5.70*10^9/L、LYM% 41.80%、LYM 1.87*10^9/L CT表现特点（2020.01.26）：双肺下叶多发小类圆形磨玻璃影渗出影。 按照国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》方案中，分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例，从放射学角度出发，应及时掌握诊断标准，提高对该病的认识和检出。 在这个特定的时间段，有些患者新冠病毒核酸检测阳性，但是首次影像学检查阴性，复查时则发现肺内有异常表现。 有的患者没有症状，但是有接触史，筛查肺内发现病变，后经新冠病毒核酸检测阳性证实。 有的患者有流行病学史，肺内有明显的病变，但是新冠病毒核酸检测前几次都是阴性，最后证实为新冠病毒核酸检测阳性。 放射学检查作为该病诊断的主要手段之一，需要强调的是放射学诊断不是确诊方法。新型冠状病毒核酸检测阳性是诊断新冠肺炎的金标准。 目前临床情况比较复杂，在这个特定时间段，在有流行病学史或缺乏流行病学史，有或无临床症状，放射学检查发现有异常，需要紧密结合其他相关疾病的临床特点，在除外流感、支原体感染等疾病后，至少需要进行1次，乃至多次新冠病毒核酸检测。 Case4 （影像表现阳性、核酸检测阴性）
有影像学表现阳性，核酸检测阴性 XXX，男，60岁，以：“乏力5天，发热1天”之主诉入院。 现病史：患者于5天前从武汉回延安后出现乏力不适，无发热、咳嗽、咳痰。患者受凉后出现发热，体温37.4°C。2020.1.23日行2019新冠病毒核酸检测阴性。昨日夜间出现发热，检测体温最高达38.5°C。 既往史：既往糖尿病、先天性心脏病、白内障手术史。 2020年1月23日：新冠病毒核酸检测阴性； 2020年1月29日：新冠病毒核酸检测阳性。 新冠肺炎的影像学表现小结 磨玻璃样渗出
小血管周围磨玻璃渗出
磨玻璃样渗出+小血管增粗
磨玻璃样渗出+细血管网增多
磨玻璃样阴影+实变
实变
结节
晕征
反晕征
支气管异常
纤维化
亚段肺不张
年龄与病变特点的关系 病变特点存在年龄之间的差别； 年轻患者更倾向于就诊时病变范围小，或单发、纤维化程度轻的特点； 高龄患者更倾向于就诊时病变范围大、早期融合、实变、纤维化进展快的特点； 老年患者更加需要早期的干预。 发病时间与病变进展 不是所有患者都有条件在第一次就诊CT检查后，此后再多次复查CT表现病变进展，而是在就诊后的3-5天，病变进展快，7天出现既有明显纤维化。早期诊断和治疗很关键。 病变范围缩小是不是判断治疗效果的指标，虽然原病灶范围缩小，但有新发病灶出现。还有虽然核酸检测转阴，但是病变范围并不缩小。 鉴别诊断 新型冠状病毒肺炎需要与病毒性肺炎（流感病毒肺炎、禽流感肺炎、SARS）、支原体肺炎、细菌性肺炎等鉴别。 儿童社区获得性肺炎前三位的病原菌包括肺炎支原体、细菌、呼吸道合胞病毒。 成人社区获得性肺炎占15.0%~34.9%，其中流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染，真菌感染等。 其他如血管炎、急性肺间质性肺炎、结缔组织相关肺炎、隐源性机化性肺炎等鉴别。 放射学复查 目前，确诊病例的放射学复查时间窗尚无确切的依据，根据已有的资料，新冠肺炎变化和转归变化也比较快。因此，建议非危重症患者进行CT检查复诊的时间一般为5~7天为宜。检查频次太多，需要注意患者接受辐射剂量问题。对于危重症患者，床头片的检查次数则根据临床需要。 出院的放射学依据 新冠肺炎经过有效治疗，在符合临床治愈的前提条件下，出院的放射学推荐意见是病变范围缩小、有明显吸收、消散，或者仅存留少许纤维化，没有新发病变。 |
|
|
来自： pjz图书馆001 > 《上感、病毒性肺炎及其他肺炎》
