『8分钟创伤』踝关节骨折治疗的手术技巧

freshivy 2020-04-21

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踝关节骨折是骨科中最常见的骨折之一，它是一种关节内骨折，治疗需要精确地解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。今天，就来全面了解一下踝关节骨折的治疗技巧。

手术入路的选择

外侧入路：

对于外踝的骨折，采取该入路固定；
如果合并Chaput骨折，可以采取腓骨前外侧切口；
如果决定将钢板放置在腓骨后外侧，可以采取腓骨后外侧切口。

内侧入路：

如果内踝为垂直骨折，需要向近端延伸切口，可采取前内侧入路，该入路皮瓣血供来自胫后动脉；
如果内踝骨折合并胫骨后侧骨折，可采取后内侧切口，该切口可以显露后内侧骨折块，行拉力螺钉固定。

体位及术前准备

全麻、硬膜外麻醉。
平卧于可透视的手术台上。
采取外侧入路时，患侧髋关节体位垫略垫高，抵消患肢的外旋，便于暴露腓骨；若同时需要内侧入路，则完成外踝固定后撤掉体位垫，方便复位内踝。

患肢大腿根部扎止血带。
术中C形臂透视。

切口体表投影及手术入路

外侧切口体表投影

多采用腓骨后外侧切口，沿腓骨后缘切开，可根据软组织情况适当调整切口位置。
如果需要固定Chaput骨块，可沿腓骨前方切开。
注意在腓骨前方的腓浅神经，特别是在切口近端，该神经损伤可能形成痛性神经瘤；在腓骨后方注意保护腓肠神经和小隐静脉。

如果需要增加关节的显露，切口远端可向前弧形延伸至外踝尖。

外侧切口手术入路

在切口正下方切开深部组织，于腓骨长短肌后方和第三腓骨肌前方间隙暴露腓骨。

应注意保持皮瓣的全层厚度，减少分层剥离；
腓浅神经位于切口前方，分离时应注意保护，尤其在切口近端操作时需特别注意；
在解剖后方时，应当注意小隐静脉和腓肠神经的保护。

在骨折部位剥离骨膜。

为保护腓骨血供，只剥离开骨折断端周围骨膜，足够直视下复位骨折即可，而不需要大面积剥离。

Volkmann骨块的显露：

通常采取间接复位Volkmann骨折块，当无法间接复位该骨块时，可经外侧入路切口手术进行显露。

于腓骨远端后缘切开筋膜，注意保护腓侧肌腱腱鞘。
向背侧牵开腓骨长肌及肌腱，显露胫骨远端后外侧缘。
如有限暴露不足以复位和固定大的Volkmann骨块，可在屈拇长肌边缘，腓骨肌后方切开筋膜。注意后方的腓肠神经。向前牵引腓骨肌并向后牵引屈𧿹长肌和跟腱。
暴露胫骨后表面，显露骨折，骨膜做有限剥离，复位后方胫骨骨折块。

内侧切口体表投影：

自内踝尖前方，再往远侧2cm开始做切口，向内踝前缘和胫骨远端中央做弧形延伸；若内踝仅为撕脱骨折，可在骨折线附近做一小切口。
如需要更多的踝关节前方暴露，可选则图中虚线标记的切口。然而该切口跨越大隐静脉和神经，故应特别保护。

内侧切口手术入路：

切口与大隐静脉平行，可以凹向前或凹向后，观察前内侧关节面。

骨折复位及固定

腓骨的复位和固定

对于下胫腓联合远端的外踝骨折（AO-A型），以张力带钢板或克氏针钢丝张力带固定，前者适用于远端骨折块较大者，后者适用于骨折块较小者。

张力带钢板固定外踝骨折

清理骨折断端的血肿，在骨折线附近少量剥离骨膜，足够辨识骨折线获得解剖复位即可;应用点式复位钳复位骨折；

▲ 示意图

选择合适长度的1/3管型钢板，预弯后将钢板贴服于腓骨外侧，近端螺钉固定双层皮质；

▲ 示意图

远端螺钉为了避免置入下胫腓关节内，可略微指向后方，按计划置入所有螺钉完成固定。

A：近端螺钉固定双层皮质，远端螺钉为了避免置入下胫腓关节内，可略微指向后方；

B：按计划置入所有螺钉完成固定。

克氏针钢丝张力带固定外踝骨折

用2.0mm的钻头在骨折线近端3cm垂直于腓骨长轴钻孔，并沿骨道穿入预先留有袢的0.8mm钢丝；

▲ 示意图

彻底清理断端的血肿，特别是延迟固定的骨折，应用点式复位钳复位骨折；

沿腓骨长轴，钻入两枚1.6mm克氏针；

▲ 示意图

8字盘绕钢丝，提起钢丝并旋转，使两侧同时加压。由于外踝软组织薄弱，需要剪短钢丝的末端，并折弯贴附于腓骨表面，克氏针远端折弯后，打入腓骨末端，减少刺激；

A：8字盘绕并张紧钢丝后，剪短钢丝的末端，并折弯贴附于腓骨表面；

B：克氏针远端折弯后，打入腓骨末端，减少刺激，完成最终固定。

如果骨折疏松，放置钢丝切出，可以采用一枚双皮质螺钉，作为近端的固定。

▲ 示意图

对于下胫腓联合水平的外踝骨折（AO-B型），可以选择防滑钢板，拉力螺钉结合中和钢板固定，对于B.3型腓骨较粉碎者可采取桥接钢板固定，若骨质疏松严重也可选用锁定钢板进行固定。

防滑钢板（antiglide plate）固定外踝骨折

防滑钢板采用合适长度的1/3管型钢板，使骨折线近端、远端至少各2枚螺钉；

钢板置于斜行骨折的凸侧（通常为腓骨后外侧），起到辅助复位、支撑、防止移位的作用；

应用时先将钢板远端折弯塑形；

首先在近端置入一枚螺钉，将钢板压紧在腓骨表面，起到辅助复位的作用，然后置入第二枚近端螺钉；

A：钢板置于腓骨后外侧，首先在近端置入一枚螺钉，将钢板压紧在腓骨表面，起到辅助复位的作用；

B：置入第二枚近端螺钉。

如果骨折线位置允许，尽量通过钢板垂直骨折线置入一枚拉力螺钉，置入远端螺钉完成固定。

▲ 示意图

拉力螺钉结合中和钢板固定外踝骨折

应用点式复位钳复位骨折。

首先垂直骨折线置入一枚3.5mm皮质骨螺钉作为拉力螺钉：

选择同轴套筒（2.5~3.5mm）的3.5mm套筒，用3.5mm的钻在近侧皮质上打孔；（A）
然后使用2.5mm套筒，套筒尖端插入3.5mm皮质孔，用2.5mm的钻打远侧皮质孔；(A)
注意为了防止应力集中造成腓骨的骨折，可在钻孔后用埋头器钻埋头孔。(B）

▲ 示意图

中和钢板减少拉力螺钉所受的剪切力，放置于腓骨外侧，选择合适的1/3管型钢板（多采取6孔钢板），预塑形以适合腓骨外侧的形状。

▲ 选择6孔的1/3管型钢板，塑形后置入剩余螺钉完成固定。

A：踝关节骨折B3.2型骨折，术前正侧位X线片，可见外踝骨折通过下胫腓联合水平，合并内踝撕脱骨折及后踝骨折；

B：术中应用1/3管型钢板置于腓骨外侧，经钢板外置入一枚拉力螺钉辅助复位；

C：术后X线片。

在拉力螺钉近端远端置入3.5mm皮质骨螺钉，注意远端螺钉不要过长，否则将进入下胫腓关节。

如果螺钉位置与拉力螺钉相重合，则可空出相应的钉孔。

桥接钢板固定外踝骨折

粉碎骨折采取间接复位，牵引足部，尽量减少骨膜剥离的范围，保护血液供应；

术中透视，通过放射学征象来确定已经恢复腓骨的长度和旋转畸形；

以克氏针临时保持复位；

▲ 间接复位后采取克氏针临时固定骨折块

1/3管型钢板安放于腓骨外侧，塑形后置入3.5mm皮质骨螺钉，若远端骨质疏松可采用松质骨螺钉；

▲ 1/3管型钢板作为桥接钢板固定

如果远端骨块较小，或骨质疏松明显，可选用腓骨外侧LCP锁定钢板进行固定。

▲ 示意图

对于下胫腓联合近端的外踝骨折（AO-C型），采取钢板螺钉内固定的目的是恢复腓骨的长度、轴线和旋转并获得力学的稳定；

C1型骨折可采用1/3管型钢板、LC-DCP或LCP进行加压固定；
C2型骨折可以应用桥接固定；
C3型骨折腓骨骨折位于上1/3，在恢复腓骨的长度和旋转畸形后，不需特殊固定，而应固定下胫腓关节。

踝关节骨折AO分型 C3.2型

A：术前X线片，可见踝骨折、下胫腓关节增宽、腓骨中段骨折；

B：术中应复位腓骨后固定下胫腓关节，然而该病人可见腓骨未能复位，腓骨残留畸形愈合；

C：拆除内固定后，腓骨畸形愈合，腓骨略微短缩，残留矢状面上的旋转畸形。

Wagstaffe骨块的固定：通常骨折块较小，需将其缝合，若足够大，也可应用螺钉固定。

Tillaux-Chaput骨块的固定：复位后应用4.0mm松质骨螺钉固定,如果骨折块过小，也可应用更小的皮质骨螺钉固定或缝合骨膜上。

▲ 应用4.0mm松质骨螺钉加垫片固定Tillaux-Chaput骨块

内踝的固定

对于内踝的撕脱骨折，如果骨折块较大可以采取2枚4.5mm空心拉力螺钉固定；如果骨折块较小可以采取克氏针钢丝张力带固定。

A-B：撕脱骨折可取内踝尖部小切口，暴露断端后应用点式复位钳钳夹复位；

C-D：沿胫骨长轴平行置入2枚导针；

E：沿导针置入2枚4.5mm空心拉力螺钉。

显露骨折断端后，清除骨折线间的血肿，应用点式复位钳复位骨折。
在后丘和三角韧带的位置，沿胫骨长轴分别平行置入1枚克氏针作为空心螺钉的导针并起到临时固定骨折块的作用。
沿导针扩开皮质：经三角韧带做小切口。在钻套保护下，使用2.5mm空心钻头。但不要钻到骨折线对侧骨皮质，并注意避免穿透踝关节；
螺钉的长度选择，螺纹部分应全部停留在对侧骨折块内，但不穿越密度较高的骺部松质骨；
为了防止螺帽沉入薄的皮质骨内，应使用垫圈；
拧入空心螺钉并逐一加压，半螺纹松质骨螺钉的螺纹应当全部超过骨折线，在骨质疏松区域应当使用垫圈降低局部压迫，避免拧入时过紧。

对于内踝的纵向劈裂骨折（AO-A2.2/3型），除使用拉力螺钉固定外，如骨折线向近端延伸还应使用支撑钢板或支撑螺钉防止其向近端移位：

A：翻书样打开内踝骨块，复位内上角的骨折片；

B：解剖复位后关书样复位内踝骨折块并用点式复位钳复位；

C：空心钉导针临时固定；

D：2枚空心钉距离关节面约1cm，平行固定内踝骨块；

E：支撑螺钉技术：在骨折块上角用1枚带垫片的双皮质螺钉压住骨折尖端；

F：支撑钢板技术：在骨折尖端近端3mm钻孔，通过3孔1/3管型钢板中间孔置入第一枚螺钉，支撑远端骨块。

暴露骨折断端，注意若有内上角部分的关节面压缩骨折，应翻书样翻开内踝骨块，冲洗关节腔，并将内上角的碎骨块按关节软骨的形状恢复其解剖位置，然后关书样复位内踝骨块，若压缩较大，可取自体松质骨或其他植骨材料植骨；
在胫骨前后距离胫骨关节面约1cm处，平行置入2枚导针；
沿导针置入3.5mm或4.5mm空心螺钉；
如果骨折线向近端延伸，为避免位置丢失，可以使用支撑螺钉或支撑钢板技术：

支撑螺钉技术：此方法对软组织干扰小，可经皮完成，透视下找到骨折线顶端，经皮靠近骨折线钻孔，使得垫圈可以覆盖骨折块尖端，注意此时测深应增加2mm预留垫圈厚度；

支撑钢板技术：此方法需要暴露较多，但固定效果更加确实，取3孔的1/3管型钢板，在骨折尖端近端3mm钻孔，通过中间的孔置入第一枚螺钉，支撑远端骨折片，再置入近端的第二枚螺钉。

三角韧带的处理

由于三角韧带的位置和结构难以修复，一般不单独显露与修复三角韧带。
外踝固定后，复位距骨困难时，应考虑是否是断裂的三角韧带进入关节内，阻挡了距骨的复位，此时应做一小切口，显露三角韧带，将其断端从关节内移除。
通常在腓骨解剖复位并固定之后，恢复距骨的解剖位置，从而恢复了三角韧带正确的解剖关系后，通过术后制动，使三角韧带获得愈合。
如前所述Tornetta等的研究指出，当内踝骨块较大，三角韧带一般完整附着于骨块上，单独固定内踝骨块即可获得内侧稳定；而当内踝撕脱骨折块较小时，有可能伴随三角韧带深部的撕裂，此时即使固定了内踝骨折块，仍存在术后三角韧带失效的风险，应注意制动。

后踝骨折（Volkmann骨块）的复位和固定

通常采取间接复位，外踝、内踝固定后，将踝关节极度背屈，通过周围韧带和软组织的牵拉将Volkmann骨块复位。

如果复位满意，骨折可以用空心拉力螺钉从前向后固定。
垂直骨折线方向，注意不仅在横截面上垂直骨折线，在矢状面也要垂直骨折线，否则拧紧螺钉时Volkann骨块有可能向近端或远端移位，透视下经皮目前向后钻入2枚空心钉导针。
由于Volkmann骨折块内侧更薄，因此半螺纹松质骨螺钉的螺纹不能完全通过骨折线，因此选择的螺钉长度可能需要比实际测量的长度更长，这样就会造成螺钉尖端突出对侧骨皮质。也可以使用全螺纹松质骨螺钉，将骨折线近端的骨折用3.5mm钻头扩孔，使得螺钉近端在骨折线近端无拉力作用，以拉力螺钉的方式固定Volkmann骨块。
如果间接复位失败，或在复位内踝时显露了胫骨后方，也可以经后方打入拉力螺钉固定Volkmann骨块。
如果Volkmann骨块向近端延伸过长，应采用支撑钢板，防止其向近端移位。

A：经后方应用拉力螺钉固定 Volkmann骨块；

B：Volkmann骨块骨折线向近端延伸，可采用3孔的1/3管型钢板作为支撑钢板，防止其向近端移位。

下胫腓联合的固定

下胫腓联合稳定性的评估

Ymaguchi等推荐术前通过X线等方式决定是否需要固定下胫腓联合，一般需要固定的包括：内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于关节间隙上方3cm的骨折；下胫腓联合损伤合并腓骨近段骨折，如Maisonneuve骨折；陈旧的下胫腓联合损伤。
但我们推荐术中固定了腓骨、内踝损伤后，通过实验来判断下胫腓联合的稳定性决定是否需要手术固定，常用的方法如下：

Hook实验：在内外踝骨折固定后，用点状复位钳钳夹或使用骨钩勾住固定后的腓骨，施加外侧应力，在踝穴位透视下，如果下胫腓联合出现2mm以上的侧向移位，则考虑其不稳定，需要手术固定。

▲ 在完成骨折内固定后，应用复位钳向外施加应力，进行Hook试验，检查下胫腓关节的稳定性。

采取外旋应力试验检测下胫腓韧带的完整性，在内外踝骨折固定后，固定胫骨远端，对足施以外旋应力，在踝穴位透视下，如果下胫腓联合出现2mm以上的侧向移位，则考虑其不稳定，需要手术固定。

Harri Pakarinen等的研究表明，采用7.5Nm的力矩进行标准化的外旋应力试验，敏感性、特异性分别为0.58、0.96，高于Hook试验的0.25、0.98。

下胫腓关节的复位

由于距骨滑车前宽后窄的形态学特点，在复位和固定下胫腓关节时，用支撑物垫起踝关节，踝关节极度背屈；否则若以较小的距骨滑车后部为模板恢复踝穴宽度，有可能造成术后背屈角度减小。
术中复位下胫腓关节，应根据其脱位方向施力复位，下胫腓关节分离，腓骨通常向后、向外移位，此时向前、向内推挤腓骨，将其准确复位与胫骨远端外侧的切迹内。
以大的点状复位钳夹住下胫腓关节，点状复位钳应垂直远端胫腓关节，即自后外侧向前内侧钳夹。
术中透视，正位像注意观察下胫腓关节间隙和胫腓骨之间重叠区域的宽度；侧位像注意腓骨的投影应位于胫骨影的后半，以保证腓骨位于胫骨后外侧；距骨滑车整个位于胫骨远端无外移。

A：下胫腓位置螺钉应从腓骨的后外侧置入，与水平面呈30°角指向前内侧；

B-C：固定时必须确定腓骨已经解剖复位，并且应在完全背屈踝关节时置入螺钉，可以通过钢板置入，亦可单独应用螺钉固定。

下胫腓螺钉的置入技巧