【原】医保卡给父亲使用遭拒赔！平安人寿做法合理吗？

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说起医保卡外借，很多人不以为然。这不是很常见的事情吗？我经常用医保卡给父母、亲戚买药呢！这也有问题？

我们先来看个案例。

一、案例：医保卡给父亲使用遭拒赔

2016年2月28日，马某的妻子作为投保人，为丈夫马某投保了平安人寿的平安福及其附加险。

2017年6月20日至7月4日期间，马某突发脑梗塞住院治疗。同年7月18日，马某向平安人寿申请理赔。

在调查过程中，平安人寿发现，马某在2013年11月25日，有新乡市第一人民医院门诊病历记录，显示为脑梗死，和出险疾病一致，因此以未如实告知脑梗死病史为由拒赔。

马某表示，2013年的病史记录并非自己的疾病，而是医保卡给父亲使用才留下的记录。平安人寿仍然拒赔，于是马某在2018年7月23日起诉平安人寿。

在一审判决过程中，马某提交了父亲的住院信息一览表、住院病历、出院证明、卫生院的诊断证明书，证人医师的执业证及证言，证明之前2013年的门诊病历记录系马某父亲使用自己的医保卡造成的。

但平安人寿认为马某将医保卡给父亲使用的行为涉嫌诈骗的事实，要求法院将马某移送公安机关处理，并中止审理。

一审法院认为，平安保险新乡公司主张马某涉嫌诈骗的事实，与马某向保险公司主张理赔并非同一法律关系，不应中止审理。且马某提供的证据已充分证明，2013年11月25日的门诊实际就诊人是马某父亲，平安人寿应履行赔偿责任。

平安人寿不服，继续提起上诉，二审中级法院认为，一审法律事实清晰，平安人寿主张马某父亲使用马某的医保卡看病属于医疗保险诈骗的行为，也已将相关材料移送公安机关，但在不能提供新的证据的情况下，平安人寿需赔付马某医药费的责任不变，维持原判。

平安人寿拒赔案时间轴

这个判决应该说没有任何问题，但其中有一点非常值得我们引起重视。

为什么平安人寿数次主张马某将医保卡给父亲使用的行为属于医疗保险诈骗行为呢？甚至要求将其移动公安机关处理呢？医保卡外借他人使用真的有这么严重，还涉嫌诈骗吗？

二、医保卡外借的法律后果

我们说医保卡外借可能需要承担严重的法律后果，这主要来源于《社会保险法》第88条和《刑法》第266条。

《社会保险法》第88条：

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《刑法》第266条：

诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

为什么会有这样严格的规定呢？我们得先说下医保账户的构成。

我们的医保账户可以分为个人账户和统筹账户，统筹账户是参保居民住院时使用的，这是一个大盘子，这里面的钱很明显不属于我们所有，而是参保的居民共同所有。

所以如果医保卡借给别人住院使用，动的都是医保统筹基金里的钱，也就是动了广大参保人的钱，这就属于骗取医疗保障金的行为。如果涉及和医护人员串通等故意套取医保基金的严重违法行为，可能会负刑事责任。

统筹账户我们不能给他人去使用，那么个人账户呢？

根据我国《医疗保险条例》第22条的规定：

个人账户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人账户的资金余额可以继承。

从这个条例来看，个人账户可以继承，那就应该属于我们自己的，想怎么用就怎么用了吧？

相关法律规定

虽然《医疗保险条例》中有这么一句话，但在《社会保险法》中却并没有对个人账户使用范围作明确的界定，这也就导致各省在自行拟定当地医保条例的时候产生了区别。我们举几个地方的例子：

1. 北京：没有所谓的个人账户，政府直接以现金的形式打到居民的银行卡里。居民看病时，门诊有1800元的起付线，起付线之下全部由自己承担，超过1800元的部分按相应的药品和比例报销；

2. 深圳：个人账户超过一定金额（一般是4000—5000元钱），在办理好关联手续之后，就可以为家人买药；

3. 重庆：个人账户可以关联给另外一个人使用；

4. 广州：允许参保人使用个人账户给亲属，用于缴纳社会医疗保险费、个人负担的医疗费、预防接种、体检和买药；

5. 上海：个人账户可以购买某些商业保险，以及作为某些定点健身消费使用。

某些地区允许医保卡个人账户给他人使用

如果当地医保政策允许你的医保个人账户给亲属或他人使用，那么你的行为就是不违法的，保险公司也没有权利因此而拒赔。

如果当地医保政策没有允许医保卡给他人使用，你将医保卡给他人使用的行为就有可能违反了法律，日后理赔时如果出险的疾病又正好和你外借他人买药、看病的疾病相关联，就很容易引起理赔纠纷。

三、已经发生医保卡外借行为，如何处理？

保险公司是非常介意被保人有医保卡外借行为的。

一方面，保险合同是最大诚信合同，投保时的健康告知完全基于投保人的如实回答。而医保卡外借就属于不诚信行为，会让保险公司不敢相信投保人的健康告知是否属实。

另一方面，保险公司理赔调查最大的依据就是就诊记录，如果被保人有医保卡外借行为，会让保险公司在调查时界定困难。

因此，很多保险公司在面对投保人告知有医保卡外借行为时，出于道德风险考虑，基本都是直接拒保处理的。

医保卡外借行为保险公司容忍度极低

那么，如果你已经发生医保卡外借行为了，现在想投保怎么做呢？建议按照下面的方法来处理：

• 先查看当地医保政策，如果当地医疗保险条例允许个人医保账户给亲属或他人使用，保险公司自然也不能违反法律规定，这种情况下可以放心投保；

• 如果当地没有相关的医保政策，但你借给他人使用只是在药房偶尔买了点药，这种也不会引发理赔纠纷，可以放心投保；

• 如果当地没有相关的医保政策，你借给他人门诊看病使用，这时候我们要分情况来看了：如果门诊看的是感冒、发烧、拉肚子等急性病，这种问题不大；如果看的是乙肝、肾炎等确诊的疾病，这时候一定要告知保险公司，但我们可以不告知外借事实，而是告诉保险公司自己被误诊了，并提供近年来完整的体检报告来自证清白，如果保险公司核保通过，以后理赔就不会有问题了；

• 如果你借给他人看的是高血压、糖尿病等慢性疾病，由于此类慢性病可以通过药物控制，体检报告正常也不能自证清白，投保难度会相当大。但仍然建议如实告知，投保前自证困难，总要比日后理赔发生纠纷要好的多。我们可以选择支持医保卡外借核保的保险公司去投保，争取一个好的结果；

• 如果你借给别人住院使用，由于用的是统筹账户的基金，这个问题就相当严重了，投保时务必如实告知！否则日后理赔必然会有纠纷，而且可能涉及到违法行为，得不偿失。

• 如果医保卡外借次数太多，而且又是慢性病，情况复杂，如实告知基本不可能有保险公司承保的情况下，这里最后还有一招。投保时采取"超额投保"策略，也就是超过保险公司规定的免体检额进行投保，这时候保险公司都会安排体检，如果体检结果正常并承保后，注意千万不要在外借医保卡，这样日后理赔时才可能说得清。当然，这个策略存在一定的风险，慎重考虑后使用。

这里列举了一些告知医保卡外借允许进行核保审核的保险公司，以及仍然可能会被拒保的情况，供有此类需求的人参考：

部分允许进行医保卡外借核保的保险公司

最后我们再说下，如果发生过医保卡外借，而且已经承保的情况下，我们该怎么做来最大程度维护自己的权益？

• 如果之前医保卡外借次数不多，而且都是些感冒、发烧药，这时候我们只要注意不要再外借，然后就不需要特殊处理了；

• 如果之前医保卡外借就诊的疾病是容易自证的，比如乙肝可以通过乙肝五项检查来排查，结节可以通过B超来排等等，这时候我们可以进行补充告知，并积极提供材料来自证自己是健康的，你尽到了最大诚信义务，保险公司对于此类易于自证的疾病通常也会继续承保；

• 如果之前医保卡外借看的是高血压、糖尿病等慢性病，我们是很难自证的，这时候我们要做的就是医保卡坚决不外借，然后等合同成立满2年后再向保险公司进行补充告知。这时候合同进入了2年不可抗辩期，而且也有2年的空白就诊记录可以作为辅助证明，这时候做补充告知对我们会有利很多。

结合案例，这篇文章已经将医保卡外借的后果和处理方法进行了一个详细的解释。如果你有这种情况，可以仔细看这篇文章寻找答案。

最后还是需要提醒一下，如果当地医保政策不允许个人账户给他人使用，那么千万不要违反规定，避免买保险产生不必要的麻烦！