医影精品 | 肠系膜缺血在CT诊断中的要点、陷阱及鉴别诊断

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急性肠系膜缺血是一种危及生命，具有高死亡率的疾病。急性肠系膜缺血的诊断具有挑战性，因为患者症状和实验室检测结果往往是非特异性的。临床和影像高度怀疑才能达成准确和及时的诊断。怀疑急性肠系膜缺血时，腹盆CT血管成像是首选检查。放射科医生应按照“从内向外”的方法，逐一观察肠壁、肠系膜、肠道血管系统和肠道外脏器，这种方法为放射科医生提供了一个实用的框架并可以提高检出率。

急性肠系膜缺血的亚型包括动脉阻塞性疾病，静脉阻塞性疾病、非阻塞性缺血和绞窄性肠梗阻，每一种亚型都可能有特定的影像学表现。慢性肠系膜缺血起病更为隐匿，几乎均继发于动脉粥样硬化。急性肠系膜缺血的潜在诊断陷阱包括：将肠壁积气症误认为急性肠系膜缺血的特征性标志，而非一种影像学征象；将无动力性肠梗阻误认为良性表现；以及假性肠壁积气症。有些小肠结肠炎性病变在CT血管成像中类似急性肠系膜缺血，例如炎症性肠病、感染、血管性水肿和放疗相关性小肠结肠炎。

放射科医生需注意这些诊断陷阱，了解类似急性肠系膜缺血的病变，以及鉴别诊断。这样才能早期正确诊断急性肠系膜缺血。

肠系膜缺血的分类示意图。灰色方框（肠系膜缺血），蓝色方框（急性占95%，慢性占5%），绿色方框（从左至右，动脉阻塞性，静脉阻塞性，非阻塞性，绞窄性肠梗阻），紫色方框（从左至右，栓子栓塞性，血栓栓塞性）。

总结

CT血管成像诊断急性肠系膜缺血，按照解剖为基础的“由内向外”系统确认法

1. 肠腔：

（1）无动力性肠梗阻；

（2）结肠无法吸收水分

2. 肠壁：

（1）肠壁厚度（变厚，尤其是见于静脉性缺血；变薄，尤其是见于动脉性缺血或非阻塞性）

（2）肠壁密度（密度减低，见于水肿性病变；密度升高，见于出血性病变）

（3）肠壁强化（条纹状强化伴靶征或晕征；无强化或低强化；高强化）

（4）肠壁气肿征

3. 肠系膜血管结构：

（1）动脉（栓子栓塞导致的阻塞；血栓栓塞导致的阻塞；有既往动脉粥样硬化病史伴/不伴侧枝动脉；血管痉挛）

（2）静脉（栓塞或外源性狭窄；静脉支流充血伴/不伴侧枝静脉；同时发生的门静脉及脾静脉栓塞；门静脉肠系膜静脉系统内气体）

（3）主动脉及下腔静脉：缩小（即非阻塞性）

4. 肠系膜：

（1）脂肪条索影

（2）液体

5. 腹膜腔：

（1）游离气体

（2）游离液体

6. 实体脏器：

（1）梗死

（2）低强化

（3）肾上腺及肾脏高强化

血栓栓塞性急性肠系膜缺血。

（a图）冠状位增强CT示胃及小肠弥漫扩张，伴黏膜变薄及黏膜高强化区（a图白色短箭头）及黏膜低强化区（a图黑色短箭头），可见肠系膜上动脉内血栓栓子栓塞（a图白色长箭头）伴远端分支纤细（a图白色*）。以上图像被误诊为“未见明确缺血性肠炎证据”。

（b图）2天后随诊复查冠状位CT示肠系膜上动脉栓子持续存在（b图白色长箭头），伴远端分支纤细（b图白色*），小肠肠壁低强化加重（b图黑色短箭头），伴小肠扩张。以上图像依旧被误诊为“未见明确肠道缺血证据”。

（c图，d图）2天后随诊复查增强CT示肠壁弥漫低强化及增厚（c图中白色长箭头），肝脏及脾脏强化减低，可见肝内门静脉气体影（d图黑色长箭头）。患者1天后死亡。

转移性神经内分泌肿瘤，导致肠系膜静脉性梗阻及缺血。示肠系膜根部毛刺样肿块影（b图白色长箭头），以及肝内多发低密度影。小肠及右半结肠可见肠壁水肿性增厚（a图及b图中白色短箭头），血管迂曲，肠系膜水肿及腹水。十二指肠及左半结肠未见受累（a图及b图中黑色长箭头），可见结肠肝曲处，正常肠管及水肿性肠管之间的明显转折区（a图黑色短箭头）。

肠系膜上动脉栓子导致急性肠系膜缺血。示小肠远端，盲肠，升结肠的黏膜高强化，肠壁轻度水肿性增厚，临近脂肪索条影（黑色长箭头），肠系膜上动脉内可见充盈缺损（a图及b图中白色长箭头），注意观察横结肠明显的分界区（c图中黑色短箭头）。

血栓栓塞性动脉病变导致急性肠系膜缺血。可见严重的动脉粥样硬化病变，伴腹主动脉远端至肠系膜上动脉的慢性栓塞，腹腔干及肠系膜上动脉开口处的栓塞性管腔狭窄（c图中白色长箭头），直小血管较小（图中白色短箭头），肠管扩张伴肠壁薄的高强化区域（a图及b图中黑色长箭头）。

 

肠系膜上静脉栓塞导致急性肠系膜缺血。可见肠系膜上静脉内阻塞性栓子（c图中白色长箭头），延伸至肝外门静脉（b图中白色长箭头），回肠长节段的环形肠壁水肿增厚伴轻度肠管周围脂肪条索影（图中白色短箭头）。

非阻塞性病变。可见胃及小肠弥漫扩张，伴薄的肠壁高强化（图中白色短箭头）及肠系膜水肿。肝内门脉外周部可见气体影（a图中黑色短箭头），注意腹主动脉及肠系膜上动脉起源处没有动脉粥样硬化改变。

非阻塞性病变。可见小肠弥漫扩张，广泛的肠壁积气征（图中白色长箭头），注意肠系膜上动脉管径较小（图中黑色长箭头）及低强化的肾（a图中白色短箭头）。

肠道休克（非阻塞性病变），小肠及升结肠的黏膜增厚伴高强化（白色短箭头），可见肠系膜水肿，下腔静脉塌陷（黑色短箭头）。

绞窄性小肠梗阻，小肠扩张（a图白色短箭头）伴肠壁轻度增厚，高强化，肠系膜索条影及积液。

绞窄性小肠梗阻，可见左半小肠肠袢扩张，呈气球系线样外观，这是闭袢性肠梗阻的表现，同时注意观察黏膜低强化（图中黑色短箭头）及相对高强化（图中白色短箭头）。可见肠系膜水肿（白色*）及腹水（图中白色长箭头）。

绞窄性小肠梗阻。可见右腹部闭袢性肠梗阻，伴单一移行区（白色长箭头），梗阻的肠管边界不清，呈低强化（黑色短箭头）伴肠系膜水肿（白色*），可见正常强化的肠袢（a图中白色短箭头）。

假性肠壁积气征。可见空肠扩张，这是无动力性肠梗阻的表现。可见小气泡位于肠腔内液体及肠壁之间（白色短箭头），而与气液平面不相关的区域没有见到气泡影（黑色短箭头）。这个图像被误认为是肠壁积气征，该患者进行剖腹手术，却发现肠管正常。

小肠的克罗恩病。可见远端回肠的克罗恩病伴穿通性瘘管病变。可见活动性炎症引起的黏膜高强化及增厚。可见病变回肠与直乙交界处形成的瘘管（a图白色长箭头），导致脓肿形成（a图白色短箭头），可见黏膜内微脓肿（b图白色长箭头），注意观察临近未累及的回肠（b图白色短箭头），且没有动脉粥样硬化病变（b图黑色长箭头）。

血管性水肿。可见明显的环形水肿性肠壁增厚，累及长节段回肠（白色短箭头），伴肠系膜充血水肿，可见少量积液（白色长箭头）。

放疗相关性肠炎。可见直乙交界处及小肠黏膜高强化及环形水肿性肠壁增厚（白色短箭头），同时可见肠系膜充血及肠系膜积液。

移植物抗宿主病。可见肠管明显水肿性管壁增厚（白色短箭头），注意观察肠系膜上动脉没有动脉粥样硬化性病变（白色长箭头）。

参考文献：Laura A. Fitzpatrick, MD，Michael D.Rivers-Bowerman, MD, MSc, FRCPC etc.Pearls, Pitfalls, and Conditions that MimicMesenteric Ischemia at CT RadioGraphics 2020; 40:545–561