干货丨顽固性高血压，如何诊断和管理？

大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，但仍有部分患者在改善生活方式的基础上，应用足量且合理联合的3种降压药物后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标，即为顽固性高血压。顽固性高血压常见于老龄、男性、代谢障碍、肥胖、左室肥厚、蛋白尿、糖尿病、慢性肾病及Framingham 10年风险评分更高者。

1

顽固性高血压，如何诊断？

第一步：确定降压治疗的“难治性”

应用三种或三种以上不同作用机理的降压药物连续治疗1个月以上，血压仍>140/90 mmHg，或通过四种及以上降压药物才能达标的情况，均属于顽固性高血压。

第二步：去伪存真

应排除假性顽固性高血压，如排除血压测量不准确、患者对降压药物依从性差、白大衣高血压等因素所导致的假性顽固性高血压。

（1）正确的测量姿势

· 坐位，双脚自然平放；

· 上臂与胸壁成40°角放于桌上；

· 上臂捆绑袖带，袖带下缘距肘线2~3 cm，松紧能插入1~2指；

· 袖带需与心脏保持同一水平。

（2）血压测量要点

· 排空膀胱，双腿并排坐着，做好维持5分钟；

· 袖带长度至少为手臂周长的80%，宽度为40%；

· 袖口直接与上臂皮肤接触，位置与心脏平齐；

· 两次测量之间至少间隔1分钟；

· 非同日2次测量血压并取平均值；

· 第一次测量血压即升高，应第二次或第三次测量，取最低值；

· 如果诊室血压升高，应测量24小时动态血压，以排除白大衣高血压。

第三步：寻找“帮凶”——影响血压的因素和潜在病因

（1）影响因素

影响血压的因素包括不良生活方式、降压药物配伍不合理、睡眠疾病等，不良生活方式包括肥胖、高钠饮食、重度酒精摄入量、缺乏运动、环境因素、压力及不良情绪等。

降压药物配伍不合理，包括以下三个方面。

① 药物相互作用（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环保霉素、甘草等）；

② 利尿剂使用不够、进行性肾功能减退、高钠摄入造成容量负荷过重；

③ 应用拮抗性高血压药物：利福平、吲哚美辛、三环类抗抑郁药、可卡因等。

（2）潜在病因

病史：家族史；血压增高时间、类型；夜尿增多及周期性麻痹史；心悸、出汗和头痛三联征；贫血、浮肿及尿路刺激征；吸烟和饮酒，睡眠情况；女性患者避孕药使用情况，孕期血压等。

详细的体格检查：包括四肢血压、立卧位血压、动态血压、体型、体重、腹围、皮肤及毛发、心脏或腹部血管杂音等。

实验室检查：完善常规检查及肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇等特殊项目检查，以及B超、CT、MRI 等影像学检查。尤其应注意原发性醛固酮增多症、动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化狭窄、电解质紊乱等情况。

第四步：确定诊断

排除假性顽固性高血压后，通过24小时动态血压监测及家庭血压监测可协助明确诊断。

2

顽固性高血压，如何管理？

1. 改善依从性

· 选用长效制剂，使用成本低廉的药物，保证方便易得；

· 采用单片复方制剂；

· 加强患者沟通，加强高血压宣教；

· 远程监控，加强团队护理。

2. 生活方式干预

· 控制体重：减重>5%~10%；

· 限盐：严格控制钠摄入量<100 mmol/d（2.3 g/d）；

· 晚期慢性肾病患者应谨慎采用富含钾的DASH饮食；

· 限制饮酒<10 克/天（女性）和<20 克/天（男性）；

· 锻炼：每周进行150分钟以上中等至强烈的有氧运动或低强度体力活动。

3. 降压药物治疗

利尿剂是必选药物，且必须足量，除非存在禁忌证，血压控制欠佳时可添加盐皮质激素受体拮抗剂。其他降压药物包括RAAS阻滞剂、钙拮抗剂、交感神经阻滞剂。

RAAS系统阻滞剂尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者。双侧肾动脉狭窄、肌酐≥3 mg/dl（265 μmol/L）的严重肾功能不全及高血钾患者禁用，妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能。

交感神经阻滞剂也是治疗高血压的一线药物，包括α、β受体阻滞剂。如果患者应用利尿剂和β受体阻滞剂后血压控制仍不理想，可加用肼屈嗪，每日剂量<150 mg，若仍控制不佳，可加用米诺地尔。

4. 其他辅助疗法

除上述治疗方法外，对顽固性高血压患者还可以采取外科手术治疗，如交感神经切除术、肾脏神经消融术、颈动脉压力感受器激活疗法等。

图1. 顽固性高血压治疗流程。

来源

韩凌. 顽固性高血压的诊断及治疗要点. 长城会2019.