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谈用经方如何“抓主症” （同上文，此为录音稿，由主办方整理） 今天我讲的题目是《谈用经方如何“抓主症”》。按照关键词，一个是“经方”，一个是“抓主症”，中间还有个“如何”。 最近看了一本书，《扶阳论坛》第二集，冯世纶老师和刘观涛老师写的一篇文章，我觉得很有意思。 我摘一下，大家听一听： “无数中医学习者、临床者都会发出这样的感慨：对于《伤寒论》所阅之书既多，则反滋困惑而茫然不解，乃至临床水平难以提高，‘效如桴鼓’的境界堪称遥不可及。 ” 我也有此感，我们大家学了《伤寒论》以后，这伤寒方子究竟在什么时候用，是一个大问题；在什么情况下用，是个大问题。 举个例说吧，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，人们都说这个病应当用乌梅丸，在这儿大家想一想，你们能在临床上见到几个这种病？“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”有几个？这乌梅丸就不能用了吗？ 可是再看看叶天士，最善于用乌梅丸。 这样就给我们提出一个问题：乌梅丸到底应该在什么情况下用？只有明白了这个问题，你才会用、敢用、广泛地用，否则的话你只能用于“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”了。 所以我在这个论文的开始就讲，经方之不易学，就在于该方证的主症不明。可以这样讲，大部分的经方主症不明。所以要想提高辨证论治水平，使经方容易学、容易用，就必须把经方的主症挖掘出来（我用这词——“挖掘”出来）。 我们大家都有这个责任，把它挖掘出来，挖掘出来以后告诉别人，这才是中医学家应尽的责任。 看现在有些文章，说我用某方把某病治好了，他就不说为什么用这个方把这个病治好了，抓住哪个主症用的，不说。 现在我开始讲第一个问题，关于“病”“证”“症”的定义。为什么要讲它呢？因为涉及第三个——“症”（就是病字旁的症）。 现在我说一说“病”：“当阴阳失去平衡时，人体出现不正常反应的过程，就是病。”这里面的关键词是“过程”，它有一个时间段。什么是“证”？“当医生面对病人时”，只是在面对病人时候，没面对病人时不行，是谁的意志呢？是“医生对病人疾病本质的概括”，完全是医生的行为，跟病人没关系。同样，前面的“病”跟病人也没关系，病人知道“我是什么病”吗？得靠医生判断。 但是大家看第三，病字旁的“症”！“在疾病过程中，病人出现的不正常反应，就是症。”它不以病人的意志为转移，也不以我们医生的意志为转移。 有这个症状就是有这个症状，说它没有，不行的！可是“病”呢？这个医生可以说是这个病，那个医生可以说是那个病，这个医生可以说是阴虚，那个医生就说是阳虚。但是症状的症，是不以医生的意志为转移的，因此它是最重要的。所以我说因“症”而知“病”，从“症”而识“证”，“病”“证”“症”三者之中，只有病字旁的“症”是不以人的意志而存在，因而是最重要的。 下面我就谈什么是主症。顾名思义，主就是主要的意思，在病人的所有症状当中，要把它提炼出来，找出它最主要、最重要的症状。说最重要是因为它决定了疾病的本质，说最主要是说它不应当多。因为它决定了疾病的本质，所以它是最重要；由于它不多，所以它最主要。不多是多少呢？一到三个，绝对不能超过三个！ 我们每个人长期临床都知道，为什么用这个方子？因为我抓住了一个主症。 但是你问问他：“你怎么抓住的？”那就顾左右而言他，因为它太珍贵了，它是秘诀、是诀窍。举例说：补中益气汤和归脾汤怎么分辨？我告诉你们，饿的时候心里空、胃有下坠感这是补中益气汤证；饿的时候心里空、有心慌的感觉是归脾汤证。这就叫主症，类似的东西多了。 主症为什么不能超过三个呢？因为我们辨证辨的是病因、病位、病性，病因一个、病位一个、病性一个就足够了，不能再超过三个。 再有一个问题，主症是病人感觉最痛苦的吗？恰恰相反，病人感觉最痛苦的症状，恰恰不是主症，他感觉最痛苦的症状是标不是本。比如这个人头痛，头痛剧烈，它是主症吗？不是。如果我们医生检查，他绕脐痛、多日不大便、脉沉实有力这才是主症。因为这个才代表他的疾病本质，头痛剧烈那是标不是本。因此我这里所说的主症，是指体现疾病本质的症状。 抓住了这个，用大承气一泻，头痛好了，所以头痛不是主症。 我这里边就谈到了，主症是只有医生才能查知出来，是每个临床医生的独得之秘，体现了辨证论治水平，所以把它称作“秘诀”或者叫“诀窍”，一般是不轻易告诉别人的。 张仲景告诉了吗？也没告诉，张仲景也没告诉。有的告诉了，桂枝汤证“汗出、恶风、脉浮缓”告诉了，但是大部分他没告诉。 《伤寒论》有一条最著名的条文：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”一看见这条文，高兴透了，真高兴。那个“证”在张仲景时代是言字旁，咱们现在应该改为病字旁，这不一样的。张仲景说小柴胡汤证一共九个症状，叫作柴胡九症，其中你见到一个，就可以用小柴胡汤，这纯粹胡说，不可能的事。 首先说说“往来寒热”，逍遥散证有往来寒热，达原饮证有往来寒热。“胸胁苦满”，肝气不疏的人谁胸胁不苦满？四逆散证、柴胡疏肝散证都胸胁苦满。“嘿嘿不欲饮食”，逍遥散证三大主症，其中一个就是厌食，它是小柴胡汤证吗？“心烦喜呕”，温胆汤证心烦喜呕，它是小柴胡汤证吗？这就五大证了。然后加三个，“口苦、咽干、目眩”，加上这三个几个了？八个。 往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦和喜呕一共五个，现在加上口苦，大家看，说这人上火了口苦，龙胆泻肝汤证口不苦吗？大黄黄连泻心汤证口不苦吗？它是小柴胡汤证吗？“咽干”更是说不过去，阴虚的病人谁都咽干，麦味地黄汤证、知柏地黄汤证咽干吗？肯定咽干。 “目眩”，肝阳上亢的都目眩，天麻钩藤饮证、镇肝熄风汤证都目眩，它是小柴胡汤证吗？最后还有人加了一个叫作“脉弦”，这就九个了，它是主症吗？ 张仲景自己都说有水饮的脉弦、受寒的脉弦，它是小柴胡汤证吗？ 所以“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”这句话是错误的。 我说这个错误的立足点，在于他说那几个症状见到一个就是，这是错误的。那么到底有没有主症呢？到底什么是小柴胡汤证主症呢？还真有，还真有啊！关键是张仲景没明告诉你。所以我叫“挖掘”，对于《伤寒论》方证的主症要挖掘。 第一方：小柴胡汤。 现在我们就挖掘挖掘它。张仲景在谈到小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等以后，下一条文就说“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。大家看这里边“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”都说了，那么在那九个症状当中，还什么没说呢？ 下边“藏府相连，其痛必下”，注意这个“痛”出来了，而且“邪高痛下，故使呕也”，两个“痛”字！在此之前还说“与正气相搏，结于胁下”，那证明痛在什么地方？在于胁下，这才是主症。 为什么？他说得很清楚啊，他说由于“与正气相搏，结于胁下，正邪分争”，然后才出现的“往来寒热、休作有时、嘿嘿不欲饮食”。 这就证明，所谓“往来寒热、休作有时、嘿嘿不欲饮食”那全是标，本在于“与正气相搏、结于胁下”所出现的“痛”。他又说“邪高痛下，故使呕也”，很明显“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”都是标，只有那个“痛”才是本，才是导致小柴胡汤证的症结之所在。 那么他在痛肯定之后，为什么还肯定痛在胁下呢？他说“血弱气尽腠理开”，这是谁的毛病？是说病位在三焦，首先告诉你在气血不足的情况下，三焦所主的腠理开泄了。 大家一定要明白三焦和腠理的关系，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”（《灵枢·本脏》），膀胱对应毫毛，三焦对应腠理。所以在气血不足的情况下，病邪从皮毛进入腠理，进入哪条经呢？手少阳三焦经。因为这里明指的是三焦。 随之出现一个问题，手少阳三焦经和足少阳胆经在人体的颈部和肩部相交，结果病邪随之进入足少阳胆经，然后足少阳胆经通过缺盆，络肝属胆，进入了胆。胆在什么地方？如果论位置，确实在右边肋弓下，但是我们中医不讲这个，不讲解剖部位，我们就讲他究竟是在左边肋弓下疼呢，还是在右边的肋弓下疼？因为胆经是两条，他为什么偏偏在右边疼不在左边疼？刚才有个同学明白这个道理，原来在右的原因，是因为肺气从右而降。 因为肺主皮毛，病邪随着肺气通过上焦，从右边胆经降下去，因此它结于胁下，必然在右胁下而不在左胁下，明确地告诉大家是在右肋弓下，而不在左肋弓下。 因此我们在临床中，只要见到疑似小柴胡汤证的病人，用手敲击他的右胠胁，医生敲，不是病人自己敲，病人感觉右肋弓下疼痛，同时右肋弓下也有压痛者，这个病人百分之百是小柴胡汤证。 这就是主症！ 张仲景没明确地告诉你，但是他确实说出来了。如果要说“有柴胡证，但见一证便是”的话，那谁都不是，只有它是，因为它是疾病的症结所在，也就是病本所在。 什么叫本？本就是疾病的症结所在部位，原发病位。“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩”全是继发病，继发的症状。原发病位是右肋弓下，它所体现的症状是痛。只要按照我刚才说的主症，就可以用小柴胡汤了。 我仅仅说是可以用小柴胡汤，当然还要随证加减。 如果这人平时强壮，你就去掉党参；如果病人兼有剑突下压痛，你就用柴胡桂枝汤；如果病人兼有中脘压痛，你就用大柴胡汤；如果病人兼在中脘部位，吃饭以后有停滞感，你就小柴胡配平胃散，如此等等，就这样用。 关于“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，这个“藏”是指肺，这个“府”是指胆。肺在上，胆在下，邪结在胆府，故痛在下，但邪由肺传来，故“邪高”，但毕竟结于下，而结于胁下，故“痛下”。这时人体一方面祛邪外出，而且胆邪又迫胃气上逆，就出现呕吐。我这里边讲得已经很清楚了，由于时间关系，我就不多说。总之，说明了一个问题，什么问题呢？“痛”才体现了病本，其他那些症状都不体现，因此，抓住这一个症状就可以用小柴胡汤。 下面病案举例： 第一个，产后发热： 某女，26岁，产后第3天就开始高热，39～40℃，住我们河北省医科大学第二医院，住了1个月，高热不退，但是她有时候热又退了，在一天当中热退了，然后又上来，干脆就不住院了。把我请到她家去，当时没热，我就怀疑她有小柴胡汤证了，我就按照上面说的那个方法，结果她非常吻合。我就开小柴胡汤原方，产后毕竟虚了，正在开方的时候热起来了，再测体温40℃，还是不变，以小柴胡汤1剂，好了！再也不发热了。 第二个，耳聋： 一个老太太，76岁，感冒1个月，左耳聋，并有纳呆、干哕、口苦、咽干、烘热，确实是有柴胡证，但这些不是主症。发现她有那个主症以后，用小柴胡汤原方，加通草、枳壳、牛蒡子、蝉衣、川芎、连翘，4剂痊愈。 第三个，闭经： 一个农民，29岁，婚后4年，已经4个月没来月经，检查没有怀孕，确有这个主症，以小柴胡汤原方加香草汤。我觉得大家应当把这方子记住，因为闭经非常难治，香草汤里面有香附、益母草、鸡血藤、当归、泽兰、川芎、柏子仁、红糖，是上海一个妇科名家的方子，陈筱宝的方子。 吃了4剂以后，月经就来了，此后转为正常。我在临床上单纯用香草汤，有时候有效，有时候没效，但是如果病人具有如此主症，配小柴胡汤那是有肯定疗效的，显然增加了香草汤的疗效。什么原因？它通畅三焦。虽然香草汤调和气血，但更重要的则在于小柴胡汤通畅三焦。 下面第四个，头痛、头晕： 一个女孩子，15岁，头痛、头晕2个月，左太阳穴直上，耳上头疼，平常大便偏干，2～3天一次，已经3～4年了。 见到这个主症，以小柴胡汤加当归、川芎、大黄，7剂痊愈，再也没有复发。小柴胡汤原方加当归、川芎、大黄。 第五个，尖锐湿疣： 这种病很不好治！一个工人，女，30岁，外阴患尖锐湿疣5年，中西医治疗无效，目前还有一个在外阴，痒感明显，带多黄稠，大便干，3天一次，大便拉不净，早晨口苦、口干。 虽然有口苦症状，但是我认为并不是主症。发现他有上面说的主症以后，而且摁她左少腹有压痛。注意！左少腹，肚脐的左下方有压痛。于是用小柴胡汤加桂枝茯苓丸。注意啊！桂枝茯苓丸证的主症就是左少腹压痛。 小柴胡汤加桂枝茯苓丸，加土茯苓、金银花、炮山甲、荆芥、防风、生大黄，连服14剂痊愈，再没有复发。尖锐湿疣很不好治的。 第六个，早泄、阳痿： 一位男同志，30岁，是一位军官（找我看的时候是1999年） 1988年底怀疑他患病毒性脑炎，医院给做腰穿抽脑脊液，从那以后就出现腰疼，躺久了、站久了，腰脊部有顶胀感，但是活动后有所减轻。 1992年第一次结婚，女方对性生活不满意，然后1996年离婚了。从那以后，他就悲观，不想吃饭，也睡不好觉。两年前又再婚，病还不好，仍然有早泄，阴茎疲软不坚，虽然能进入阴道，但是1分钟就排精。一个星期还能性交1～2次，性欲还可以。他告诉我他20岁以前有手淫。白天尿频，夜尿2～3次，有尿不尽的感觉。 这种情况给人感觉又像肾虚又像肝郁，所以就用过六味丸、用过逍遥散、用过补中益气，丝毫没有效果。后来我就敲打这个地方，果然如此，而且脐上有压痛。大家注意！脐上有压痛，脐上一寸的部位有压痛。 然后我就用小柴胡汤加化瘀灵和茯苓、泽泻、车前子利尿。小柴胡汤加化瘀灵、茯苓、泽泻、车前子7剂，阳痿、早泄改善。 原方继服，到4月29日，阳痿、早泄痊愈。1999年1月3日开始看的，中间发生了很多曲折，又用六味地黄、又用逍遥散、又用补中益气都没效，到4月8日才想到用小柴胡汤加化瘀灵，结果到4月15日明显改善，4月29日痊愈。 由此证明，有此主症用小柴胡汤是不可替代的。他有“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”吗？没有啊！都没有！“口苦、咽干、目眩”，没有啊！所以这个才是主症。 第二方：甘麦大枣汤。 这在《金匮要略》里面是个很奇怪的方子。它说“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，什么意思？“妇人”，说这病多发于女同志，就是女人。“脏躁”，脏，是内脏；躁，烦躁，病发于内而导致的躁扰不安。 “喜悲伤欲哭”，这病人悲伤、总想哭，是虚还是实？《内经》说“肝虚则悲”，这绝对不是实证了。“数欠伸”，当什么讲？打哈欠、伸懒腰，这里面包括两个问题： 一个是打哈欠，一个是伸懒腰，打哈欠是深吸，伸懒腰是伸直你的腹肌，证明病位在肝，为什么？ 《难经》说“吸入肾与肝”，深吸气是太息，病位在肝；为什么要伸懒腰？因为腹肌拘挛，病位也在肝，那证明这个病病位在肝，而且肝虚。于是肝虚怎么治？ 《金匮要略》说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，后面还有很重要的一句话：“肝虚则用此法，实则不在用之。”就是当他肝虚的时候你才能补脾，肝不虚绝对不能补脾。什么药才能补脾呀？甘味药（甜的），所以甘麦大枣汤。 但是我们在临床上见得到吗？农村有，偶尔有的讲，妇女突然之间哭起来，说是有黄鼠狼来迷人了。这病农村有，城市少见。但是在城市少见，你就不用甘麦大枣汤了吗？ 我们可以看《临证指南医案》，叶天士最擅用甘麦大枣汤，但是有这症状吗？没有！证明这个不是主症。那么什么是主症呢？两个字：“紧张”。“肝苦急，急食甘以缓之”，那个“急”就是紧张的意思。什么紧张？情绪紧张！什么表现？病人感觉沉不住气，当别人交给他办什么事的时候，他立刻去办，只要见到这个症状，就是甘麦大枣汤证，而不管他出现什么其他症状，都不管。 你见到病人的时候，你不妨问一问，平常脾气怎么样啊？爱紧张吗？比如说别人交给一个事办，是当时就办了，还是待会儿办的？沉不住气，立刻就办，你就用这方子，别的病随之好转。 下面我们举病例： 第一个，咽炎： 某男，37岁，4个月以来，每当喝啤酒和热汤的时候，咽部就有扎疼感，咽干，但是没有异物感，于是就找医生吃药，一直没有效果。他说这个病是由于一次喝热汤烫了嗓子以后，以后只要一喝啤酒、一喝热汤，心情就紧张。我就用甘麦大枣汤原方。 吃了7剂以后，病人喝啤酒、喝热汤就再也不扎疼了，但是他说吞咽的时候嗓子还有点干，平常喝豆浆和菊花茶的时候喜欢放糖，那说明阴液还不足，我在这方子里面加了白芍，再7剂，各种症状完全消失，这是第一个病例。 |
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