【原】怎么减少术中引起的恶心呕吐

1曲马多是镇痛的好药吗？

曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，镇痛具有独特的双重机制，作为弱阿片受体激动剂以及弱去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制剂，作用强度为吗啡1/10～1/8，镇咳作用，强度为可待因的50%。特点为其不抑制呼吸循环，镇静程度低，无组胺释放作用，及其适合全麻苏醒期疼痛治疗，特别是危重患者；曲马多对前列腺素合成无影响，更适用于不推荐使用非甾体类抗炎药的患者。

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2曲马多可以用在术中镇痛

曲马多静脉注射镇痛作用强度为吗啡1/10～1/8，与哌替啶相当，纳布啡的1/5，芬太尼的1/1000和吗啡的1/10^[10]。起效时间30分钟，半衰期约6小时，镇痛时间为3～7小时。用于围术期镇痛尤其适应于心肺功能受损的患者，比如老年、肥胖、吸烟、心肺疾病、胸部和上腹部手术患者，以及消化性溃疡、肝肾功能损害患者，曲马多能有效预防全麻术后寒战，且效果优于可乐定和右美托咪定。

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3为什么术中使用曲马多不多？

曲马多最常见的副作用是恶心呕吐，恶心最低报道为4.8%，最高达23.3～30%；呕吐最低报道为1.7%，最高达17%。尤其出现在快速静脉注射及给予负荷量后。恶心是一种主观的、不愉快的、难以描述的，感觉呕吐即将发作的体验。呕吐时腹部肌肉和膈肌协同收缩，声门关闭，胃窦收缩，胃底贲门松弛，胃内容物被强制排出，导致病人程度不等的不适，是手术病人满意度低的重要原因。使术后不能口服药物和无法进食，严重者可导致水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎，延长病人住院时间和增加医疗费用。

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4哪些因素与术后恶心呕吐有关

手术时间越长，PONV 发生率越高，尤其是持续 3 小时以上的手术。涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV 发生率增高。病人因素、全麻也是术后恶心呕吐的因素。

5术后恶心呕吐的病因

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（area postrema）。化学触发带和孤束核上方，位于血脑屏障内，接受位于血脑屏障外的化学触发带（CTZ）和来自颅神经（特别是迷走神经、前庭神经、视神经、听神经）的刺激。阿片类药物引起恶心呕吐的确切机制尚不完全清楚，主要为：刺激化学受体触发区（chemoreceptor trigger zone， CTZ），增加前庭敏感性，延迟胃排空。来自CTZ、前庭器官、胃肠道、大脑皮层和丘脑的信息，在延髓呕吐中枢进行整合，并激活该中枢诱发呕吐。曲马多对μ受体有中度亲和作用（ki=2.1μm），对δ和κ类阿片受体亲和力弱（ki=57.6μm和42.7μm），曲马多恶心呕吐发生率高于吗啡或羟考酮，是其最常见和不能容忍的不良反应。

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6预防呕心呕吐常用药物

恶心呕吐的发生跟多巴胺2型、血清素3型、组胺1型、毒蕈碱胆碱能1型和神经激肽1型受体激活有关。预防恶心呕吐的药物包括氟哌啶醇、昂丹司琼、格拉司琼、地塞米松等。

1）恩丹司琼是5-HT₃受体拮抗剂，对肿瘤化疗和放疗引起的呕吐、术后恶心呕吐具有良好的防治效果。Trame`r等研究发现，4mg恩丹司琼静脉注射预防恶心呕吐NNT为5～6（Number Needed to Treat ，NNT，预防1例发生不良事件所需治疗的患者数），8mg时NNT下降超过20%。恩丹司琼在接近手术结束时给药能更有效的防止呕吐。

2）临床标准剂量的甲氧氯普胺治疗 PONV 作用较差。40-50mg/日的有效剂量不仅在老人和小儿，即在成人也易导致锥体外系统症状。

3）帕洛诺司琼，为 5-HT3 受体拮抗药，半衰期长达 40 h，主要用于迟发性或持续性呕吐。

4）甲强龙 20-40mg/日，或氢化考的松 50-100mg/日，或地塞米松2.5-5mg。地塞米松起效较慢，应在术前给予。

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7如何减少曲马多术后恶心呕吐？

1）曲马多在注入负荷量(3mg/kg)后早期，恶心和呕吐发生率高，因此，避免快速静脉注射可使并发症最小化。

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2）曲马多在手术结束前30min，患者仍处于全麻状态下给药可减低术后恶心和呕吐发生率。