腰骶骨治疗方案 1.腰骶部:腰肌劳损(腰肌筋膜炎)、腰三横突综合征、腰椎间盘突出症、腰椎骨关节病、腰椎小关节综合征、退变性腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰骶关节损伤、骶髂关节炎。 腰骶椎针刀辨位诊治思路 1.棘突(间): 2.棘突旁:棘突旁开0.5~1cm ,横突棘肌(半棘肌、多裂肌、回旋肌):共同特点是起于下位椎体的横突,止于上位或上几位椎体的棘突。进针后,针尖稍向内碰到棘突骨面,然后紧贴棘突外侧缘骨面向下松解,可至棘突根部。注意深度,不要离开骨面。 3.关节突:棘突最高点旁开2cm左右 ,以指尖按压、弹拨,可触到增生增厚之关节突。针刀逐层进入,先切刺浅层的肌筋膜,达骨面后铲切关节突上增厚组织,可探至关节突之内、外、上、下缘,寻找硬结铲切。 4.横突:棘突旁开4~6cm。 5.侧隐窝(椎间孔内口): 一点三向切刺法 进针点:腰椎间盘突出的上下棘突间旁开0.5cm 6.横突根部(椎间孔外口):棘突最高点旁开2-3cm摸到关节突的最高点再向外侧1cm为进针点,刀口稍斜向内侧进针达横突根骨面,紧贴骨面向内侧摸索至横突根部的上缘或下缘刺入,切刺椎间孔外口粘连硬化组织,深度以出现落空感为度。 神经根与椎间孔关系图 7.骶髂关节:摸到髂骨后缘骨突稍向内侧1-1.5cm为进针点,针尖斜向外侧与骶骨背面成45度角刺入,深度可达骶髂关节间隙,切刺骶髂韧带及深层硬化组织。 8.骶中棘:与棘突松解同,但在骶1骶中棘上缘松解时,注意紧贴骨面,不要进入椎管。 9.骶骨背面:有四对骶后孔,骶神经后支出口。刀口线与人体纵轴平行刺入,逐层松解,可达骨面。 臀部针刀辨位诊治思路 1.臀上皮神经入臀点: 梨状肌上、下孔: 梨状肌的体表投影:髂后上棘至尾骨尖作一连线,由此线中点向股骨大转子尖作一连线,此直线即为梨状肌下缘。髂后上棘下1-3cm为上缘 2.坐骨大切迹:坐骨大切迹的弧形骨面与梨状肌上缘构成梨状肌上孔,所以容易对由梨状肌上孔出来的神经血管形成骨性卡压。n刀口线始终与人体纵轴平行,针尖往上摸索逐层切刺,触及到坐骨大切迹骨面铲切硬化组织,并可将刀口探至坐骨大切迹内、上、外侧缘骨面松解。 3.坐骨棘:坐骨棘内侧为骶棘韧带,与骶骨外侧、坐骨大切迹共同围成坐骨大孔;其上中下分别有上孖肌、闭孔内肌、下孖肌附着。坐骨神经由坐骨棘的上、外侧,紧贴上述三肌的后面经过。 刀口线始终与神经、血管纵轴平行,针刀进入皮下后不要忙于深入,先轻轻下压试探医者刀下和患者的感觉,如刀下有阻力感,且患者无下肢放电感和剧烈疼痛,即可行小幅度的切刺手法,如此逐层深入达坐骨棘骨面,行纵向铲切。 4.坐骨结节与股骨大、小转子:解剖关联、结构复杂,有重要神经血管经过,容易损伤 后方:臀大肌起于髂骨翼外面和骶、尾骨的后面。肌束斜向下外,跨过坐骨结节止于臀肌粗隆及髂胫束。 定位:患者腹下垫枕,或侧卧屈髋,在坐骨结节上、中、下、内、外缘、骶骨旁、股骨大、小转子及转子间等部位反复触摸、按压,寻找阳性反应点,尤其要注意坐骨结节外侧与股骨大小转子间的区域。 刀口线始终与坐骨神经走行方向一致,快速刺入皮下,先根据刀下感觉松解浅层的肌筋膜,然后逐层切刺到骨面,铲切硬结,剥离粘连。在坐骨结节上、外侧缘、骶骨旁、等部位松解时手法一定要轻巧,注意事项同坐骨棘。 髋关节辨位诊治新思路 侧后方髋关节针刀诊治思路: 前路髋关节针刀诊治思路: 操作:刀口线始终与股骨纵轴平行 长收肌:无论是起点处还是肌腹,只要切刺紧张的肌肉、筋膜,不强求到骨面。尤其男性患者要注意,针刀勿太靠内侧,以免损伤精索。 骶骨和尾骨的摸法骶椎位于腰椎的下部,呈倒立的三角形,在两髂骨之间,髂后上棘连线以下的部分为骶椎,患者俯卧位,小腹下方最好垫一个薄枕以便充分暴露腰骶椎,术者两拇指对称分置于骶骨正中嵴的两旁,两拇指同时做较大距离的上下滑动,以便对比骶椎是否存在着左右偏歪或是高低不对称的现象,偏歪在哪里就说明骶椎在此错在错动,骶椎本身是一个整体,此处之错动仅表明骶椎偏歪以这一位置为甚。(有时整体错位,单单触摸骶椎不能发现异常现象,要结合骨盆的旋转或倾斜的现象来综合诊治)。 另一方法是检查骶髂关节,两拇指对称地分置于两侧骶髂关节的髂后内侧缘,并缓缓地向下按压,同时沿骶椎的关节边缘向上或下方滑为动,若骶髂关节两侧不对称,或骶椎有前凹后凸,就说明此处发生了错动。 如何诊断骶尾骨骨折?临床上对于骶尾部损伤的诊断主要依据为X线片,特别是侧位片诊断意义更为重要。但因骶尾骨变异较大,加之放射科医师对其认识及重视程度不足,往往容易出现漏诊或误诊,从而引起不必要的医患矛盾。因此了解骶尾骨正常变异情况及骶尾骨骨折、脱位的X线表现对提高诊断率尤为关键。 骶骨由5块骶骨融合成一块形成,尾骨由3-5组成。在人类的退化结构中骶尾骨变异较大,特别是侧位的弯曲形态变异较大。研究表明在X线侧位片上骶尾骨共同向前弯曲,但由于其变异较大,弯曲形态各异。 按不同的弯曲形态将其分为:均匀弯曲型、骶骨成角型、尾骨成角型、尾骨脱位型4种类型(见图1- 9),其中骶骨成角一般在S3、S4-5和S5部位,成角最大为70°。尾骨成角常在尾1-2或尾2-3部位,成角最大可达80°。 图1 均匀弯曲型;图2 骶骨成角型(骶3);图3 骶骨成角型(骶4-5);图4 骶骨成角型(骶5);图5尾骨成角型(尾1);图6 尾骨成角型(尾1-2);图7 尾骨成角型(尾2-3 );图8 尾骨脱位型;图9尾骨脱位型。 骶尾骨骨折以骶4、5椎骨骨折最常见,约占骶尾骨折病人总数的84%、75%,尾骨骨折次之。跌伤方式以臀坐式为主。 骶尾椎骨折以横形及斜行骨折多见,在正位X线片上可见骨折线呈横形或骶下部两侧骨皮质断裂,远端可有轻度错位。侧位片上骨皮质连续性中断,有骨皮质断裂、皱褶、嵌入等征像。骶尾椎骨折远端轻度向前或向后移位并两折端相嵌是骶尾椎骨折的特殊表现。尾椎脱位以尾椎向前脱位多见,X线侧位片上见尾椎前移,骶尾椎边缘的自然弧度消失,骶尾关节间隙增宽或错位。 由于骶尾骨变异较大,在现实工作中为了提高对骶尾骨骨折及脱位的诊断,防止漏诊或误诊,就要求放射科医师除了要了解骶尾椎骨折、脱位的X线表现,还要熟练掌握骶尾骨变异情况,特别要防止下列几种假象造成误诊: (1)骶骨下部成角,并可见前缘骨皮质凹陷,但无骨折透亮线。也就是文中所提到的骶骨成角型变异(见图2-4); (2)尾骨成角,向前 倾斜,关节间隙尚好,无骨折片,易误认为尾骨脱位(见图5-7); (3)尾骨向后滑移,也就文中所说的尾骨脱位型,常易误诊为尾骨脱位(见图8、9)。 另外,骶尾骨骨折,特别是尾椎脱位的诊断还要和临床紧密结合。
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