 【387】吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。方三。 桂枝三两，去皮 芍药三两 生姜三两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。 陈修园：吐利止，为内邪已解；而身痛不休者，则外之余邪尚未尽也，是当消息和解其外，宜桂枝汤小微和之。 此言里和而表未和也。“消息”二字最妙，不然四逆汤、桂枝新加汤证于此证只差一黍。 黄元御：吐利既去，而痛不休，以表寒未解，经气壅滞之故。桂枝汤，通经解表，小和其外，身痛即休也。 刘世祯：此示吐利已止，余邪留于经络之候，当消息和解其外，用桂枝法小和之。桂枝为达荣之剂，因吐利暴虚之后，不可过于辛散，曰小和，则法宜轻剂可知，亦霍乱伤寒后之通治也。脉必虚缓而滞，下焦阖而脉兼涩者，加当归以养荣（当归有滑肠之效，吐利暴止，犹当慎用。下焦阖即大便硬 ，无再泄之意，若滞下则当归又为合剂也）。 【388】吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。方四。 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 陈修园：霍乱之为阴虚者。中焦之津液，内灌溉于脏腑，外濡养于筋脉。吐则津液亡于上矣，利则津液亡于下矣，汗出，则津液亡于外矣。亡于外则表虚而发热恶寒；亡于上下，无以荣筋而四肢拘急，无以顺接而手足厥冷者，以四逆汤主之。助阳气以生阴液，方中倍用炙甘草以味补阴。 【述】此言四逆汤能滋阴液也。此证尚可治者，在发热一证未阳未尽亡。 “滋阴”二字，不可令张景岳、薛立斋、李士材、冯楚瞻、叶天士一流人闻之，费了多少熟地黄、地黄炭、何首乌之类以误人也。 黄元御：火土双败，表里之阳俱虚，故用四逆。 刘世祯：此少阴厥阴合病之证。吐利手足厥冷，少阴也；发热汗出，四肢拘急（筋寒则急，筋热则纵），厥阴也。恶寒知客邪外中，表里两急，为寒邪入表兼入里之证，《脉法》所谓乘寒者是也。脉当沉弦而微，时一细紧。用四逆汤者，亦急当救里之义云尔。吐利止而身痛不休，或恶寒不罢者，再与桂枝汤加人参、附子治之。 【389】既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。五。用前第四方。 陈修园：霍乱之为阳虚者。既吐且利，阳气亡于上下矣；小便复利而大汗出，阳气亡于表里矣。下利清谷，里寒甚也。寒甚于内，而格阳于外，故内寒外热，诊其脉微而欲绝者，惟阴无阳，生阳不升故也，宜急回阳，以四逆汤主之。 【述】此言四逆汤能助阳气也。 “阳虚”二字，不可令熟于张景岳、薛立斋杂说之人闻之，以人参、黄芪等药误人不少。 黄元御：膀胱不藏，则小便利，卫气不敛，则大汗出，经络脏腑之阳俱虚，故用四逆。 刘世祯：此示二阴合病之候。既吐且利，太阴脾阳之内亡也。小便复利，少阴肾阳之下陷也。吐利亡津，当小便不利，今乃小便利，故曰复。小便利而肾气下沉，则在阴不得有汗，今复大汗出，水火已成分离之象，下利而又清谷不化，则中下两焦之阳俱馁，在里清谷 ，而外复身热；故曰：内寒外热，论证似阴阳离绝，而犹许以可治者，以大汗出后，尚能自止，则府阳虽外越，仍未离根，脉象虽微细欲绝，而久按不变，则藏气但内微，未至浮散。若神识清明，胃犹引食者，与四逆汤大剂急救，尚有回阳起死之望。假令真气已漓，或汗出不止，则有旦占夕死之危。或呼吸息高，亦成肺肾不交之变。其吉凶生死之占，全在脉息顺逆之判。大抵脉转浮散者死，脉绝不至者死。今脉微欲绝，去来仍自停匀，无疏数参春之象，而神志犹清，呼吸不促，证象虽危而未绝，脉息虽微而有根，故为可治。是知内寒外热之机，即为阴内阳外之变，其证属可治之例。虽身热大汗，而不至液脱不止，虽吐利清谷，而不至一厥不还者，皆由厥阴经气，乍失顺接之度，以致二阴俱病（太阴少阴），成此危而未亡之候。非二阴合病，何以得此。四逆汤主之者，治少阴即以转二阴之枢纽也。因霍乱坏病，多转阴经，故推演其变而条辨之。 【390】吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。方六。 甘草二两，炙 干姜三两，强人可四两 附子大者一枚，生，去皮，破八片猪胆汁半合 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来，无猪胆，以羊胆代之。 陈修园：阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而吐自已，无有可下而下自断。亡阴亡阳之证仍在，故汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，再宜通脉四逆加猪胆汁汤主之。启下焦之生阳，助中焦之津液。 【述】此合上两节之证而言也。上节以四逆汤滋阴液；次节以四逆汤助阳气；此节气血两虚，又宜通脉四逆加猪胆汁汤，生气而补血也。 黄元御：吐利俱止，气泄里寒，经阳虚败，则汗出而厥，四肢拘急，而脉微欲绝。通脉四逆温补火土，以通经脉，猪胆汁清上热而止汗出也。汗出因阳升而上热故也。 于通脉四逆方内，加猪胆汁半合，余依前法服。如无猪胆，以羊胆代之。 刘世祯：此示少厥井并之候。吐下已断者，亡血也；汗出而厥者，亡阳也。四肢拘急不解，则筋急失养，而阳已不周四末。脉微欲绝，见真气垂绝之象，乃犹许以生机，与四逆加猪胆汤以救逆者，以吐下已止，则下焦有自阖之意，虽汗出必不至大汗不止，虽厥冷必不至手足四逆，且四肢拘急，而身无发热，则阳气虽微，犹未外散（阳散者则身热手撒，即拘急不解之象，亦不可得）。假令脉微欲绝，无三五不调之势，汗出微厥，无息高欲脱之情，神识犹清，拘急不解，此阴盛于表，闭阳于里，故宜四逆回阳，加猪胆汁，反佐以通阴阳之格。阴浮而阳却于里，必阳上而不下（若阳气却于内，而又在下，则其人死矣 ，即不死亦成尸厥之变），其人当时见内烦，故以猪胆汁导阳气下交（猪胆汁苦寒入胆，利人小便，导格阳下行），服汤汗止厥回，脉续者生，脉不至而转躁烦，则阴阳离而真气绝矣。 【391】吐利发汗，脉平小烦者，以新虚，不胜谷气故也。 陈修园：然治此当以胃气为主也。吐利之病，在内若发汗，先从外以解之，恐伤胃气也。今按其脉平，外解而内亦和也。但尚有小烦者，食入于胃，浊气归心，一时不能淫精于脉也。盖吐利初愈，以其脏腑新虚，不能胜受胃中之谷气故也。谷气足，经脉充，胃气复，烦自止矣。今止治伤寒者，辄禁其食，贻害不少。然与之有时，不令太早；与之有节，不令太过，则愈。 此言人以胃气为本。经曰：得谷者昌，失谷者亡。霍乱吐利，胃气先伤，尤当顾之，故结此一条，以终霍之义。师每篇俱以顾胃气为总结，以人有胃气则生也，治病者当知所重矣。然今医亦耳食此二字，反以四君子汤、补中益气汤、归脾汤等为补中之剂；以栀子豉汤、竹叶石膏汤、调胃承气汤、泻心汤等为败胃之剂。江、浙、闽、粤四省尤甚，堪发一喟！ 黄元御：吐利发汗之后，阳气极虚，而脉却平和，是正复邪退，必自愈也。而犹有烦者，以阳气新虚，不胜谷气，谷气不消，则阳郁而烦生故也。 刘世祯：此示病后虚烦之候。曰吐利发汗者，谓吐利发汗后也。脉平，指象势已转和平。乃其人小烦者，此非余热在下焦，以新虚不胜谷气故也。盖食入于阴，长气于阳，谷入长气，而胃阳以新虚气弱，转运之力尚微，故得食令谷气乍郁而微烦，少顷食下，则肠实胃虚，虚烦自止。此证不必医治，但当节其饮食，以免食复之变。若欲调之，补脾佐消导可也。 |
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