【原】外科学--腹腔镜外科

一、腹腔镜发展历程

阶段	用途	举例
全腹腔镜式手术	适用于单纯切除或单纯重建类手术	如腹腔镜胆囊切除术、胃底折叠术
腹腔镜辅助式手术	用于较为复杂的切除+重建类且能将标本提出体外的肠道手术	如腹腔镜辅助的小肠、结肠切除术
手助腹腔镜式手术	用于腹部外科最富挑战性的肝、胆、胰、脾、肾手术	如手助腹腔镜肝、肤、肾切除术或胆肠吻合术
非气腹技术	气腹禁忌时有补充应用价值，对于高难度的腹腔镜手术，其在降低手术难度、减少手术费用、增加手术安全性等方面分别具有独特和重要的应用价值	如非气腹腹腔镜胆囊切除术

二、腹腔镜外科应用准则

1．概述  腹部外科是基础，腹腔镜外科是发展方向。据预测，21世纪腹腔镜手术无论是种类，还是数量都将替代一半以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。

2．应用准则

(1)辨证地选择手术指征。

(2)正确认识中转开腹手术。

(3)综合考虑病人利益和经济效益。

三、腹腔镜在腹部外科的临床应用

（一）腹腔镜探查诊断术

急腹症方面	腹腔镜探查不仅能对那些根据临床表现和基本辅助检查而不能明确病情（病因、部位、病变程度）者及时准确地做出诊断，而且还能进行相应的治疗处理
腹部创伤方面	仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动性出血或脏器损伤，以及保守治疗过程中病情反复而血流动力学仍稳定的腹部外伤患者。对严重的复合性损伤、生命体征不稳定者则属禁忌
慢性腹痛方面	不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据
腹腔肿瘤方面	腹腔镜探查，特别是联合应用腹腔镜超声诊断技术，对于那些经过临床评估已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者，比起传统的“开关术”，无疑将大幅减轻病人的创伤；在检查腹腔内隐匿性转移灶方面也独具优势，不仅可以直接进行组织活检而大幅提高肿瘤分期精确水平，而且可以选择合适的患者以直接实施腹腔镜短路手术、埋置化疗泵等姑息性治疗

（二）腹腔镜胆囊切除术(LC)

适应证	(1)有症状的胞囊疾病（结石、息肉、胆囊炎） (2)无功能的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎、“陶瓷样”胆囊） (3)伴有糖尿病的无症状性胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎）
禁忌证	(l)确无症状且无糖尿病等全身伴随疾病的胆囊结石 (2)高度怀疑的胆囊癌 (3)伴有严重腹腔内感染、重度肝硬化门脉高压症 (4)伴有胆管结石而不能同期处理或伴有Mirrizzi综合征 (5)伴有严重出血性疾病、重要脏器功能严重障碍． (6)3个月以内或6个月以上的妊娠 (7)不能耐受麻醉
并发症	术中并发症	胆管损伤发生率0.36%，动脉出血发生，腹腔内脏器损伤的发生
	中转开腹率	2%-3%，其中因严重并发症导致的被迫中转开腹者约占30%
	术后并发症	胆瘘，出血，残余结石，胰腺炎
优越性	①创伤小、痛苦轻、康复快；②机体应激、免疫及代谢方面影响小
局限性	①失去立体视觉而变成平面视觉；②失去手指直接触觉而变成遥控长杆器械操作

（三）腹部奎镜阑尾切除术(LA)

手术指征

1．怀疑阑尾炎的右下腹痛患者：特别是尚未生育的女性在腹腔镜探查全腹腔时，除非明确发现其他引起腹痛的病灶（如胆骥炎、梅克尔憩室炎等）者不应切除阑尾外，一般发现阑尾异常均应实施LA。

2．肥胖的阑尾炎患者：此类患者开腹手术切口较大且术后切口易裂开，感染的机会较大，而LA则可在不增加戳口创伤的情况下避免切口裂开，能够有效地减少切口感染等并发症的发生。

3．需要与妇产科、内科疾病鉴别的右下腹痛患者。

4．经常出差或需要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者，该类病人通常工作忙碌，一般需要术后尽快康复，尽早恢复工作。LA恰恰可满足这些患者的特殊需求。

5．对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴阑尾周围脓肿等，均应本着安全、有效的治疗原则，并根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。

6．阑尾根部一般以结扎后施行夹闭较妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包式包埋。

（四）腹腔镜胆总管切开探查术

1．直接冲洗 胆总管直径正常，胆管内结石小于3mm者，可顺着插入胆总管一十二指肠的导丝将输尿管导管插至结石上方，静脉给予胰高血糖素后，快速推注生理盐水，多可将结石冲人十二指肠。

2．经胆囊管取石  胆总管增宽，结石介于3-8mm且没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者-最好选择腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术。先沿导丝引入球囊导管而将胆囊管扩张至8mm并持续支撑5分钟，然后选择8-10F的纤细胆道镜导人2.2mm的取石篮，取净胆管内结石。

3．胆总管切开取石 胆总管内结石大于8mm，结石数目少于5枚者，宜选择腹腔镜胆总管切开术，术中径胆道镜取石、T型管引流。

4．经内镜Oddi括约肌切开取石或开腹手术  胆总管结石嵌顿、结石数目过多、胆总管下端狭窄等，则应选择在LC术前或术后采用EST取石或开腹手术。

（五）腹腔镜胃肠手术

良性疾病的腹腔镜 手术治疗	原需开胸者转为经 腹腔镜手术	腹腔镜胃肠重建减 肥手术治疗肥胖症	腹腔镜诊治胃肠道 恶性肿瘤
(l)胃肠穿孔修补术 (2)选择性迷走神经切断术 (3)肠粘连松解术 (4)胃肠憩室切除术 (5)胃管状造痿术 (6)胃及小肠良性肿瘤 切除术 (7)胃大部切除术	(l)食管裂孔疝修补术、胃底折叠术 (2)食管贲门肌切开术	(1)腹腔镜绵胃成形术 (2)腹腔镜胃肠、肠肠短路术	(1)早期癌行根治性切 除术 (2)晚期癌行探查活检并评估肿瘤分期，必要 时加行姑息性手术

腹腔镜胃肠手术局限性

(1)技术难度较大。

(2)手术耗材昂贵。

(3)手术时间较长。

(4)多数手术因标本较大而取出困难。

（六）腹腔镜结直肠手术

1．应用指征

(1)良性结直肠疾病的腹腔镜手术治疗：癌前病变、直肠脱垂、肠炎性疾病。

(2)结直肠癌的腹腔镜诊治：早期癌行根治性切除术；中晚期癌行探查分期，必要时加行姑息性手术对症治疗。

2．手术方式

(1)腹腔镜辅助式手术：均在气腹下经腹腔镜完成游离肠段、清扫区域淋巴结，再经辅助切口提出断肠吻合后还纳腹腔。重新在气腹下以腹腔镜缝合技术或用疝修补钛钉闭合肠系膜裂孔。

(2)非气腹腹腔镜辅助式手术：需要一个7-10cm的辅助切口供安置密封袖套。

(3)非气腹手助腹腔镜式手术：在术初即做辅助切口并以此作为术者的主操作口，充分利用腹腔镜提供的优良光照，以及传统的开腹手术器械和技术在直视下施术，助手们则参看腹腔镜影像以协助手术。除了狭小间隙或远离辅助切口的部位需用腹腔镜手术器械外，其余大多数操作（游离肠段、清扫区域淋巴结、取出标本、体外断肠吻合、缝闭肠系膜裂孑L）均可经主操作口完成。

（七）腹腔镜肝脏手术

肝囊肿开窗引流术	①主要适应于肝表面的较大单发性囊肿或多囊肝，无全身其他脏器严重疾病者；囊肿伴有感染或出血而经保守治疗无效时可行囊肿开窗引流并置引流管 ②不适于肝实质内的囊肿 ③参对囊液清亮者开窗后可不置引流管，若为血性、疑有胆汁漏或伴有感染，应置双套管吸引，位于膈面的囊肿可将大网膜置于囊腔内以促进囊液吸收
肝脓肿引流术	①肝脓肿的首选治疗方法为全身大剂量抗生素加B超引导下脓肿穿刺引流，大部分病人可治愈 ②但当肝脓肿穿刺引流不畅或肝囊肿合并感染、肝脓肿患者病情危重而无法耐受剖腹手术时则应选择腹腔镜肝脓肿引流术

肝包虫病内囊摘除术	①腹腔镜肝包虫病内囊摘除术仅适用于肝表面的包囊虫，但因囊液溢人腹腔易导致过敏性休克及腹腔内种植，应严格掌握适应证 ②合并感染出血者则应剖腹手术
腹腔镜肝脏肿瘤切除术	①由于腹腔镜下难以阻断肝门，不易控制出血，视野受限，所以腹腔镜肝脏肿瘤切除术的适应证须严格掌握为肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤，直径不宜超过7-10cm，病人肝、心、肺、肾等重要脏器功能正常，上腹部无手术史 ②近年来随着手助腹腔镜技术、非气腹腹腔镜技术的不断发展，以及腹腔镜术中超声、微波固化、钉合切割器(ENDO-GIA)、超声刀、水刀、氢气刀等高科技手段的日益成熟与应用，腹腔镜切除肝转移癌、原发性肝癌已逐步成为可能
肝癌微波固化术	①主要应用于因肝硬化较重而难以耐受肝切除术，以及多发性肿瘤（包括转移性肝癌）而无法切除者 ②该方法具有操作简便、出血少、效果确切等优点
肝癌冷冻治疗术	适用于肝表面的小肿瘤，或体质较弱而难以承受肝脏手术打击者
肝癌射频消融术	①主要用于结直肠癌病人肝转移灶的射频消融治疗 ②工作温度为SO℃-1OO℃，消融直径在3cm左右 ③展望腹腔镜肝脏外科的未来，手助腹腔镜技术和非气腹腹腔镜技术将大有作为 ④二者在应急处理和避免肝静脉破裂后气体栓塞方面优点突出

（八）腹腔镜脾脏手术

1．腹腔镜脾切除术  手术指征如下。

(l)需行脾切除治疗的血液系统疾病及自身免疫性疾病：原发性血小板减少性紫癜(lTP)、自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、遗传性球形红细胞增多症、霍奇金病、瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症。

(2)脾脏肿瘤：脾错构瘤、脾脏多发性囊肿、炎性假瘤、脾血管瘤等良性占位性病变，以及淋巴瘤、白血病、脾转移瘤等恶性病变。

(3)脾外伤：对于不能修补并保留脾脏且出血较少而慢的脾破裂可行急诊腹腔镜脾切除术。

(4)感染性疾病：包括脾脓肿及HIV感染者。

2．腹腔镜脾囊肿手术

(1)脾囊肿开窗术：用于脾脏表面的孤立性较大囊肿。

(2)脾部分切除、囊肿摘除或开窗引流术：用于良性非寄生虫性脾囊肿。

(3)大网膜填塞术：用于较大的脾囊肿。

3．腹腔镜诊治脾外伤  手术指征：有左季肋部外伤史、腹穿抽出不凝血、B超检查怀疑脾破裂、患者生命体征平稳或血压经短暂抗休克治疗后可恢复正常。

4．腹腔镜游走脾固定术  对由于悬韧带松弛或发育不良导致脾脏的高游走性者，为避免脾扭转或脾梗死的危险，可采取脾固定术，使脾脏复位并固定于左上腹。

5．腹腔镜诊治脾动脉瘤  适应证为瘤体直径≥3cm且有左上腹或上腹部疼痛症状。

（九）腹腔镜胰腺手术

1．腹腔镜胰腺癌分期

①螺旋CT、超声等影像学检查已广泛应用于胰腺肿瘤的诊断分期，但对胰腺肿瘤可切除性的预测远不如腹腔镜探查准确，尤其是直径仅为1-2mm的微小转移灶，所以腹腔镜评价胰腺癌的重要性越来越受到重视。

②可全面探查腹腔内各部位，包括腹膜、肝和肝门及其周围组织、胃结肠韧带、小网膜、大肠和小肠及其系膜、盆腔壁层腹膜、腹腔淋巴结及胰腺原发肿瘤病灶，腹腔镜探查结合腹腔镜超声更能提高其检查的准确性，必要时还可行针吸或切取活检。

2．腹腔镜胰腺癌姑息性手术

(l)胆道梗阻的处理

①开腹手术常增加早期死亡率和住院时间。

②应用内镜放置胆道支架，虽可减少术后逆行性胆道感染等并发症，但其他并发症相对增高，且术后生存期也难超过24周。

③理想的姑息性治疗既应有外科手术治疗的优点，又能尽可能减少病人的创伤。

④腹腔镜胆囊空肠吻合术被认为是目前创伤最小的内引流术。

⑤应用缝合器实施此术简单易行，手术时间不长，出血少，围手术期的并发症少、死亡率低，住院时间短（4-5天），恢复正常活动较快。

⑥手术方式为腹腔镜胆囊空肠侧侧吻合术或胆囊空肠Roux-en-Y吻合术。

⑦对复杂的胆道梗阻病人，尤其是胰腺癌已广泛播散者行腹腔镜胆囊造瘘术更为简便易行，且适合于严重衰弱而不能耐受大手术的患者。

(2)胃十二指肠梗阻的处理

①腹腔镜胃空肠吻合术多采用线形钉合器行胃空肠侧侧吻合术，亦有行腹腔镜胃空肠Roux-en-Y吻合术者，但技术难度较大，手术时间较长。

②胰腺癌者如若胆道梗阻与胃十二指肠梗阻并存，可同时行腹腔镜胆囊空肠吻合与胃空肠吻合术。

3．腹腔镜胰腺肿瘤切除术

(1)腹腔镜胰体，尾切除术：主要适用于尾部的胰腺癌、慢性胰腺炎、胰腺体尾部囊肿、胰腺体尾部囊腺瘤、胃泌索瘤、胰岛素瘤。

(2)腹腔镜胰岛素瘤摘除术：可供选择的患者主要是位于胰腺表浅或前壁及胰体、尾部单发的胰岛素瘤。位于胰背面、胰头部、多发、恶性的胰岛细胞瘤则为腹腔镜手术的禁忌证。

4．腹腔镜胰腺假性囊肿引流术

(1)手术方法为囊肿胃吻合术、囊肿空肠吻合术、囊肿十二指肠吻合术，但后二者较少应用。

(2)腹腔镜胰腺假性囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术的并发症主要为出血、胰瘘。