【原】临床心血管系统：心绞痛与心肌梗死

稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的鉴别

	稳定型心绞痛	不稳定型心绞痛
发病机制	稳定的粥样硬化斑块	不稳定的粥样硬化斑块继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面有血小板聚集
诱发因素	劳力负荷增加时可诱发心绞痛．一般停止活动后症状可消除	劳力负荷可诱发心绞痛，劳力负荷终止后胸痛并不缓解
药物治疗	发作时应用硝酸甘油可缓解	剧痛者可给予吗啡．β一受体阻滞剂．同时抗凝

心绞痛的主要考点

    1．胸痛主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。常为压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感？

    2．多由体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷等诱发：疼痛出现后常逐步加重，在3 - 5min内逐渐消火，偶有持续15 - 20分钟。可以反复发作。

    3．心电图检查：足发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法，其中心电图负荷试验：足诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。以ST段水平型或下斜型压低≥0. 1mV持续2分钟作为阳性标准、

心绞痛要点归纳：

症状	情绪激动劳累时，压榨胸痛如濒死，休息或用硝酸酯，持续数分可消失
体征	平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷、奔马律，杂音清，心率增快血压升
诊断	发作特点和体征．ST、T有变动，核素冠造可看清
治疗	休息平卧可吸氧，硝酸甘油舌下忙。缓解治疗硝酸酯．β阻滞钙通道，冠状动脉扩张剂．硝苯地平心得安，双嘧达莫氨茶碱。，中医中药锻炼疗．冠脉成形或搭桥

心肌梗死坏死组织的吸收

1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。

心肌梗死的常见症状

常见症状	特点
疼痛	是最早出现的症状，多发生于清晨
全身症状	一般在疼痛发生后24 - 48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关
胃肠道症状	与迷走神经受坏死心肌刺激和心排H{量降低、组织灌流不足等有关
心律失常	多发生在起病1-2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“RonT”，常为心室颤动先兆
低血压和休克	主要是心源性休克，为心肌广泛坏死（40%以上）后，心排血量急剧下降的结果，预后差
心力衰竭	主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生有心衰

    心梗先兆：心肌梗死有先兆，绞痛频发药无效。

    症状：清晨安静无诱因，上腹颈背多部位，疼痛较刷时间长，烦躁出汗濒死状。

    体征：心率增快血压低，心衰休克律失常，宽深Q波T倒置，ST段弓背抬。血清酶高血沉快。

    治疗：诊断不清按心梗，心电血清再测定。卧床吸氧快止痛，度冷丁类重复用：硝酸甘油静脉滴，溶栓疗法再灌注，冠脉成形支架术，利多卡因电除颤，传导阻滞起搏器，心律缓慢阿托品，室上逮律洋地黄。

心肌梗死心电图特征性改变

心电圈特征性改变	具体内容
ST段抬高（Q波）	①在面向坏死区周围的导联上ST段呈弓背向上型抬高；②梗死部位宽而深的Q波（病理性Q波）；③在梗死周围心肌缺血区的导联上出现对称性T波倒置
非ST段抬高（非Q波）	①无病理性O波，有普遍性缺血型ST段压低>O.1mv．但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置：②无Q波及ST段变化，仅有倒置的T波改变

注：常考的是心电图的特征性改变+动态改变考查较少。

血清心肌坏死标志物与心肌酶

    1．肌红蛋白：是心肌梗死早期诊断的良好指标。起病2小时内升高，12小时达高峰，24 - 48小时恢复正常。

    2．肌钙蛋白I (cTnl)或肌钙蛋白T(cTnT)：是更具有心脏特异性的标记物，在发病3-4小时即叮升高，11 - 24小时达高峰，7- 10天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义：

    3．肌酸激酶的同工酶(CK-MB):诊断的特异性较高，在起病后4小时内增高．16- 24小时达高峰，3-4日恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功。

    4．肌酸激酶(CK)：在起病6 - 10小时升高，12小时达高峰，3-4日恢复正常；

    5．天门冬酸氨基转移酶(AST)：在起病6 - 10小时后升高．24小时达高峰，3-6日降至正常。

    6．乳酸脱氢酶(LDH)：敏感性稍差，在起病6 -10小时后升高，达到高峰时间在2-3日，持续1-2周才恢复正常。

    注：肌红蛋白出现最早，敏感性强，特异性差；肌钙蛋白随后出现，特异性强持续时间长，CK-MB敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价值；

心肌梗死的并发症

并发症	特点
乳头肌功能失调或断裂	出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音。可迅速发生肺水肿在数日内死亡
心脏破裂	常在起病1周内出现．多为左室游离壁破裂
栓塞	见于起病后1-2周，若为左心室附壁血栓脱落，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞
心室壁瘤	主要见于左心室心界向左扩大，心脏搏动较广泛，可闻收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。影像学检查可见心缘突出，搏动减弱或反常搏动
心肌梗死后综合征	于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可能机体对坏死物质的过敏反应

心肌梗死的介入治疗

    1．介入治疗(PCI)：应在起病3-6小时内，最多12小时内进行，可使闭塞的冠状动脉再通。

    2．发病12小时以上不宜施行介入治疗；不宜对非梗死相关的动脉施行介入治疗；有心源性休克者宜先

行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再行介入治疗。

    3．治疗：心衰急性心梗24小时内禁用洋地黄，右室梗死者慎用利尿剂。

    急性左衰减负荷，吗啡剁尿血管扩。右室梗死慎利尿，一天不用洋地黄。

    心梗的并发症：心梗并发五种症，动静栓塞心室膨，乳头断裂心脏破，梗塞后期综合征。心梗与其他疾病鉴别：痛哭流涕，肺腑之言。

    解释：痛：心绞痛；流：主动脉瘤夹层分离；腑：急腹症；肺：急性肺动脉栓塞；言：急性心包炎。

溶栓治疗成功与否的判断

    ①心电图抬高的ST段2小时内回降>50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；

④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。

急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”，采用Killiip分级法

分级	依据
I级	无肺部啰音
Ⅱ级	肺部有啰音，但啰音小于50%肺野
Ⅲ级	肺部有啰音，且啰音大于1/2肺野（急性肺水肿）
Ⅳ级	心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化