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第 1443 期 作者 / 1沈仕伟2邸莎3韦宇2赵林华2仝小林1玉环市人民医院2中国中医科学院广安门医院3黑龙江中医药大学 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊 水蛭为水蛭科动物蚂蟥、水蛭或柳叶蚂蟥的干燥体。水蛭主要含蛋白质、肝素、水蛭素等成分。临床上处方用名主要为水蛭、烫水蛭。水蛭性咸苦，味平，且有小毒，归肝经，具有破血通经、逐瘀消癥的功效。《药典》规定其用量为1～3 g。因其所含水蛭素遇热易被破坏，故以入丸散或研末服为宜。研末服一般用0.3～0.5 g。笔者总结古代医籍及现代医家临证经验，探求其用量及配伍规律，以期为临床用药提供借鉴。 1 经典名方用量与配伍东汉时代医圣张仲景就已用水蛭配伍活血化瘀类中药治疗瘀血性疾病，其他古代医家也大抵用其破血通经、逐瘀消癥的功效。第一，水蛭配伍虻虫。如汉·《伤寒论》之抵当汤，水蛭配伍虻虫、桃仁、大黄破血下瘀，治疗下焦蓄血之少腹硬满、小便自利、其人如狂等。抵当汤方中含水蛭30个，经测量，1个水蛭约3.6 g，故30个水蛭约108 g，但方后的煎服法为“煮取三升，去滓，温服一升”，故（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）煎服时，水蛭的每日常用量约为36 g。抵当丸（20个水蛭约72 g与虻虫等4味捣分4丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血。若不下者，更服）治疗下焦蓄血之少腹满、小便自利等。第二，水蛭配伍大黄。例如汉·《金匮要略》之大黄 虫丸（炼蜜和丸小豆大。酒饮服五丸，日三服），水蛭（百枚约360 g）配合大黄、 虫、地黄等，活血消癥、祛瘀生新，治疗五劳虚极、内有干血、肌肤甲错、两目黯黑等。如宋·《严氏济生方》之夺命散（上件为末，每服三钱，用热酒调下），水蛭（半两约20 g）配合大黄、黑牵牛等活血祛瘀通经，治疗金疮打损及从高坠下，木石所压，内损瘀血，心腹疼痛，大小便不通，气绝欲死。 2 名老中医用量与配伍经验2.1 颜德馨：善用水蛭祛除瘀血，治疗疑难杂病屡获良效。其运用水蛭均以生水蛭打粉装胶囊吞服，日用量为1～6 g。新病如急性脑梗死瘀血多实，宜峻剂攻瘀，祛瘀务净，常用水蛭粉2次/d，2 g/次；针对臌胀、慢性心脑血管疾病等久病之瘀，多见（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）正气不足，宜缓攻之，防止耗伤正气，常用水蛭粉2次/d，1 g/次。常运用水蛭1.5 g，配伍香附9 g，枳壳9 g，乌药9 g，川芎9 g理气化瘀治疗臌胀；配伍金银花15 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，生地黄15 g等清热凉血化瘀治疗狐惑病；配伍地龙9 g，红花9 g，土鳖虫4.5 g，炮穿山甲4.5 g通络软坚化瘀治疗血瘤。 2.3 林钟香：认为患心脑血管疾病者多病程迁延日久，故多血瘀，辨证常选用水蛭，入煎剂，9～12 g/d。其认为水蛭为逐恶血、瘀血之药，有很强的抗凝血作用，能显著延长纤维蛋白的凝聚时间，对体外血栓形成有不同程度的抑制作用，对正常人的血小板聚集也有明显的抑制作用。常用水蛭配伍川芎增强活血通络之力，治疗卒中后遗症、冠心病等。 2.4 杨牧祥：认为水蛭药性平和，祛瘀之力甚宏，破瘀血不伤新血，凡病机系瘀血阻滞者不论新疾沉疴，亦不论体质强弱均可酌情配伍使用。杨老认为脑血管疾病无论是缺血性或出血性均表现为（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）不同程度的脉络瘀滞，故常在辨证基础上加用生水蛭。运用时配合天麻、刺蒺藜、墨旱莲等治疗脑动脉硬化症；脑出血应活血止血，因瘀血不除，新血难安，故配伍当归、赤芍、川芎等；配合黄芪、丹参、鸡血藤等治疗动脉硬化性脑梗死。水蛭焙炙后功效大减，故主张宜生用，常将生水蛭研成细粉装入胶囊，一般2次/d，3～5 g/次，用汤药送服可除其腥味。 2.5 丁书文：认为冠心病病机在于气虚血瘀，故治疗冠心病应活血化瘀，临床常用当归、川芎、赤芍之类。有时效果不佳，当考虑是否为瘀血过重或时间过久，此时非水蛭不能破其瘀血。常用水蛭配伍莪术治疗瘀血重证，以水煎服为主，6～9 g/d。并强调水蛭含有抗凝血成分，有出血倾向者慎服。 2.6 王秀霞：善用水蛭治疗女性癥瘕积聚，通经种子。认为水蛭味咸，善入血分，破血逐瘀，通脉止痛，可改善输卵管阻塞部位的微循环，促进炎症吸收，松解黏连，扩张管道，使阻塞的输卵管复通。常用水蛭单味打粉装胶囊（2 g/次，2次/d），配合琥珀散联合治疗疗效显著。 3 方药量效研究委员会专家用量与配伍3.1 仝小林：水蛭常用剂量为1～6 g/d，打粉吞服。常配合桂枝、黄芪、白芍、鸡血藤、当归等益气养血通络治疗糖尿病周围神经病变，配伍生大黄、丹参治疗糖尿病肾病，配伍三棱、莪术、郁金等（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）治疗肝硬化代偿期，配伍三七粉、蒲黄等治疗脏器纤维化。针对糖尿病微血管病变，根据络脉瘀滞的严重程度分络滞、络瘀、络闭，水蛭主要应用于糖尿病微血管病变的络瘀、络闭阶段。络瘀者，取其逐瘀通经之能，1～3 g即可；络闭者，取其破血功效，多用4.5～6 g。治疗肝癌时水蛭粉用量较一般疾病大，可用至9 g。 4 现代医者用量与配伍5 小结综合《中国药典》、历代经典方剂及现代名家经验，水蛭的主要功效为活血通经、逐瘀消癥。通过配伍不同药物发挥不同功效，用来治疗脑梗死、冠心病、慢性肾病、肝硬化、脏器纤维化等。发挥破血逐瘀功效时，常用水蛭1～36 g（入煎剂）。如配伍虻虫、桃仁、生大黄，治疗脑梗死、老年痴呆症等；配合川芎、土鳖虫、丹参，治疗冠心病、心绞痛、脑卒中后遗症等。发挥活血化瘀功效时，常用水蛭1～9 g（入煎剂）。如配合香附、枳壳、乌药、川芎等，治疗肝硬化；配合金银花、丹皮、赤芍、生地黄等，治疗狐惑病；配合全蝎、蜈蚣、僵蚕等，治疗（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）顽固性头痛；配伍桂枝、附子、薤白等，治疗老年冠心病；配合独活、桂枝、防风等，治疗类风湿性关节炎。发挥活血通络、消癥功效时，常用水蛭0.3～10 g（研末吞服）。如配伍地龙、红花、土鳖虫、炮穿山甲，治疗血瘤；配合生大黄、牵牛子，治疗跌打瘀滞；配合虻虫、土鳖虫、桃仁，治疗血小板增多症；配伍桂枝、黄芪、白芍、鸡血藤，治疗糖尿病周围神经病变；配伍生大黄、丹参等，治疗糖尿病肾病；配合三七粉、蒲黄等治疗脏器纤维化；配伍三棱、莪术、延胡索，治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿。 现代药理研究证实水蛭具有抗血栓、降血脂、抗组织纤维化、抗肿瘤等作用，从水蛭中分离出的水蛭素为目前最强的凝血酶抑制剂，可阻止纤维蛋白凝固，活化纤溶系统，促进血栓溶解，对各种血栓病都有效。水蛭素还能明显降低血小板表面活性，并降低血小板黏附性，抑制血小板聚集。水蛭粉能显著降低高脂饮食兔血清中TC、TG、LDL-C的含量，升高HDL-C含量，减少脂类物质在血管内的沉积，增加（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）脂质的逆转运，从而抑制血脂水平的升高。水蛭还能通过改善肿瘤缺氧微环境抑制肿瘤血管生成，影响肿瘤细胞的黏附穿膜能力，抑制肿瘤细胞的生长与增殖，促进细胞的调亡等来发挥抗肿瘤作用。但在临床使用时须注意其不良反应。如发现水蛭可损伤心血管系统（水蛭30 g以上服用可导致毛细血管过度扩张、出血），引起呼吸道过敏等；孕妇、有出血倾向者慎用乃至禁服，虚弱之人使用水蛭时宜从小量开始，或配伍益气养血之品。临床应在关注其安全性的前提下通过合理配伍，选择不同用量治疗不同疾病，充分发挥其功效，提高临床疗效。 |
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