『8分钟运医』肩关节镜原理及技术应用

西安国康马YH 2020-05-07

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关节镜20世纪初起源于日本,20世纪70年代后在美国等国家得到长足的发展。关节镜技术、与骨折内固定，人工关节置换并称为20世骨科领域的三大重要进展，现在已经成为标准的诊断方法和治疗技术。今天，就来了解一下肩关节镜原理及操作技巧。

无菌仪器/设备

镜头

肩关节镜常用的光纤镜头直径是4mm，角度30°。
偶尔使用70°镜头，用以最大程度扩大后侧入路视野，消除“锐角效应”，从而避免入路的狭窄。
用于肩胛下肌修补术、Bankart术或前盂唇脱套样撕脱修补术(ALPSA)、喙锁韧带重建术和锁骨远端切除术。

标准关节镜吊塔

显示器、光源、刨削动力系统、射频消融装置、打印机。
观察屏幕位于患者头部正上方或者稍微偏下一点，以方便建立侧卧位时的工作通道。
双向流入流出关节镜灌注泵是管理灌注液的首选设备，有利于控制进入关节腔灌注液体的压力。
考虑到出血和液体渗出的因素，灌注液体的压力设定为35~75mmHg。
使用加入肾上腺素(0.33mg/L)的无菌生理盐水作为灌注液，可有效提高术野清晰度，减少手术时间和灌注液体使用量。

关节内或肩峰下器械

钝性摄像穿刺锥和双端口套管，入水管与灌注液管相连，但出水管不与负压吸引装置相连。
抓线器是一种环形装置，分为有齿和无齿两种，用于去除游离体或异物，抓持缝合线，松解牵拉组织。
探钩。
双极射频热消融(RFA)装置。笔者喜好使用头端为90°的电极头。
动力装置，一般来说，使用3.5-4.5mm骨刀更易于松解增生的骨质及软组织(例如肩峰下减压、锁骨远端切除术)。
对于硬化骨，使用3.0-5.0mm的圆柱形磨钻头反转打磨硬化骨质。

麻醉

全身麻醉结合肌间沟区域阻滞麻醉是最好的选择：

这种麻醉方式不但降低了患者术后疼痛评分，同时降低了术后给予额外止痛剂的概率。
单侧膈肌麻痹是肌间沟阻滞的已知并发症，可导致术后呼吸衰竭。

低血压麻醉是为了减少出血，从而优化术野清晰度：

这时目标血压是收缩压100mmHg，表示患者的收缩压与手术室灌注液体压力差值小于49mmHg。

麻醉下检查

在所有肩关节损伤或疾病患者中，选择性筛选全关节囊粘连的患者，予以松解。

▲ 肩关节稳定时，麻醉下对侧卧位患者的手术侧肩关节进行检查，检查多个平面的被动活动度以评估关节囊的粘连程度。

平移和稳定性诱发试验对于确定不稳定的方向和严重程度非常重要。

这项检查中患者最好取仰卧位，以便与对侧正常肩关节进行对比，同时这个体位下肩胛骨更容易固定。
应避免过度的负荷和位移测试，这可能导致出血并影响术中的手术视野。

对于不稳定的肩关节，必须检查双侧肩关节的多方向松弛度。

患者体位

一般原则

与麻醉小组沟通，对于确保患者头部和颈部的安全位置及气道的安全至关重要。气管插管的管道应固定在非手术侧。
确保手术侧肩关节前内侧无障碍物影响手术入路的建立。
铺单后的手术区域应尽量广泛，手术区域两侧的无菌单大小一致，避免由于无菌单一侧悬垂引起手术区域面积缩小。
为了防止灌注液渗漏及术区污染，在牵引之前使用贴膜将手臂牵引带与术区隔离。
无菌贴膜覆盖腋窝，尤其是男性患者，以避免手术切口污染。
患者所有骨性突起的部分均应放置衬垫。

侧卧位(LDP)

对于几乎所有的肩关节镜手术，笔者更喜欢使用这个体位。

侧向牵引有助于增加盂肱关节及肩峰下间隙的空间，有助于观察盂唇病变及肩袖损伤。
可顺利进入肩关节后侧入路。
此外这种体位不会增加因为低血压和心动过缓引起脑血流灌注不足的风险。

如有转开放手术计划时，则使用沙滩椅位(BCP)。
患者侧卧于标准手术台上，手术侧肩朝上。小心地将患者移到床的顶部和手术侧，以便在手术时顺利进入。
泡沫垫用以保护对侧手臂(桡尺神经)、大转子、腓骨头(腓总神经)、外踝和足跟部。枕头放在双侧膝和双侧踝之间。
为了使关节盂与地面平行，使用真空豆袋(沙袋)将骨盆和下半身固定，以使躯干向后倾斜20°~30°。

▲ 手术肩部后倾约20°，使关节盂面与地面平行，便于手术入路进入和观察。

腋柱有助于降低臂丛神经张力，同时有助于通气。
蓝色毛巾、胶带和(或)厚的皮带有助于将豆(沙)袋固定在上半身周围，防止手术过程中出现体位变化和肩部下垂。

▲ 手术过程中，肩部逐渐后垂是一个问题。除了用安全带保护身体外，还发现蓝色毛巾和胶带有助于保护患者上身周围的豆(沙)袋，从而使肩部下垂的可能性降到最低。手术台旋转90°远离麻醉区域，以便手术顺利进行。

侧臂支架

笔者更喜欢在床的非手术侧底部锚定一个加重牵引塔。
牵引袖套尽量绑在腋窝处，防止牵引袖套滑落。

▲ 海绵牵引套筒放置在腋下，以限制手臂向下滑动，防止在手术过程中失去牵引力。

为了产生不同程度的外展和前屈，牵引力(4.5kg)在可调缆绳和滑轮之间移动。
在轻微外展(20°)时，通过腋窝牵引带的侧向牵引力，改善盂肱关节盂唇的操作空间。

▲ 牵引塔由缆绳和滑轮组成，重量可以调整，以提供不同程度的外展、前屈和侧向引力。该装置具备腋下牵引带的优点，这在进行盂肱关节操作时特别有用。

为了观察肩袖足印区及三角肌下隐窝，通过调整腋窝牵引带位置和牵引重量从而增大外展角和纵向牵引力(40°~70°)。
限制牵引时间对维持局部和远端组织灌注很重要。
也可以使用气动侧肢定位器。

手术解剖学

手术入路位置

入路位置由疾病部位及手术计划而定。
在进行皮肤切开之前，用18号腰椎穿刺针确定切口位置，以定位入点和切口方向。同时应考虑手术切口之间的皮肤距离，以避免过窄。如果切口位置不理想，通过同一皮肤切口穿过不同的筋膜层或滑膜窗可能会有所帮助。
准确识别和标记骨性标识对于建立安全有效的手术切口至关重要。
重要的骨性标识包括后外侧肩峰、前外侧肩峰、肩峰和锁骨之间的上软点，以及喙突。
对于肥胖或肌肉发达的患者，在牵引手臂之前绘制体表解剖图有助于识别入路标识。

后侧观察入路

这个入路是最先建立的标准入路。准确的定位对于正确观察盂肱关节和肩峰下间隙至关重要。
后侧入路通常位于肩峰后外侧缘向后2~3cm，向内侧1~2cm处；然而，对于较大或较小的肩关节以及不同的疾病类型，通常需要调整位置(例如，肩袖病变存在优势，上盂唇损伤更有优势)。

冈下肌和小圆肌之间明显的软点是参考肩关节线的可靠标识。

穿刺锥的尖部轻轻从肱骨头的一侧滑到另一侧，从而触及肱骨头关节面，然后触及关节盂的“轮廓”。穿刺锥尖部朝着喙突方向紧贴关节盂进入盂肱关节。术者的另一只手用于体表定位。

避免暴力穿刺，以免造成医源性软骨损伤。
应该密切关注腋神经(肩峰下外侧49mm)和肩胛上神经(内侧29mm)损伤的风险。

前侧工作入路

后侧入路顺利建立后，使用18号腰椎穿刺针通过肩袖间隙由外向内建立前侧入路。
手术入路的建立必须基于预定的手术计划(例如，SLAP损伤入路处于高位，Bankart损伤入路处于低位紧贴肩胛下肌腱)。行肩关节不稳手术则使用腰椎穿刺针预先判定缝合锚钉的植入位置。
切开皮肤的时候要小心，以免损伤头静脉。前侧间隙软组织使用血管钳扩张，以便于器械顺利进出盂肱关节。
为了避免臂丛神经损伤，入路必须建立在喙突的外侧。

神经距离喙突尖前内侧的平均距离为：腋神30.3mm，肌皮神经33.0mm，臂丛外侧束28.5mm。

必要的辅助切口

下图展示了肩关节镜的典型入路位置：

展示肩关节镜检查的典型入路位置。对肩峰(A)、肩胛骨(B)、锁骨(C）和喙突内侧(D)等骨性标志进行标记，有助于安全地建立手术入路。肩关节镜检查所用的典型入路包括后侧入路(1)、前中央(真正的肩关节盂中央入路)(2)、前外侧(3)、前上方(4)、前上方外侧（5)、后外侧（6)、后方7点钟(7)、Wilmington(8)和Neviaser(9)

关节内解剖