麻黄三两 甘草三两（炙） 桂枝三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 半夏半升 细辛三两右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。其他的主证我们以前多次讲过了，风寒外感，咳痰稀白。《金匮要略》里的第12篇第34条：“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。”脉象不符合人体本身的能量，真脏脉。好像回光返照一样，人在身体非常虚弱的时候，脉象很有力是不好的征兆。如果脉虚，符合经常咳嗽的人体质，那是用小青龙汤，按经常有痰饮的体质治疗。但是体质这么虚用麻黄剂又要非常小心，一不小心就会有副作用：《金匮》卷中：青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。小青龙汤是麻黄剂，服用不当会拔肾气，导致肾阳虚，所以产生一系列肾阳虚的症状：寸脉沉是体内还有痰；尺脉微是肾阳不足，所以导致手脚冰；肾阳心阳不足，导致奔豚，气往上冲；头面发热有阳气外脱的感觉；命门之火不足以蒸腾水汽从太阳经上到头顶，就有可能掉下来到大腿根部；肾阳不足，小便不利，身体有痰饮，所以会感到头晕。这时候不能继续用小青龙汤，改用用苓桂味甘汤，可以祛除痰饮的同时收摄肾气。其中有一个副作用是奔豚，治疗奔豚的代表方剂是桂枝加桂汤，因为桂枝可以补心阳，可以把逆上来的水气压下去。但是在这里用苓桂味甘汤，因为压下去的同时还要收肾气、祛痰。1.苓桂枣甘汤，最不严重的奔豚，水气还在肚脐以下，用大枣吸收脾胃的水就可以压住了。2.苓桂味甘汤，水气已经经过肚脐再往上走，需要用五味子来收摄肾气。3.奔豚汤，治疗肝胆区域的奔豚，从左右两侧上来的水气。甘草、川芎、当归各二两，半夏四两，黄芩二两，生葛五两，芍药二两，生姜四两，甘李根白皮一升。服用苓桂味甘汤以后，如果有口渴、头发晕，想呕吐，说明有痰饮，可以加半夏来去痰饮。如果有水肿，本来是应该加麻黄的，但是有这一系列的问题就是因为麻黄把肾气拔虚了，所以不能再加麻黄而替换成杏仁。如果有便秘可以加大黄，如果元气不足可以加附子，如果有炎症可以用石膏。这个症状比较特殊，有医案是说有急性肾盂肾炎或者膀胱炎导致大腿根部发红发炎，可以用苓桂味甘汤的思路。叔叔治过一例助教的大腿根部经常湿湿的，开始用真武汤来去水，好转了5成，后来就思考用苓桂味甘汤，又好转到七八成，最后思考补脾肾都用了，还有一路控制水的是三焦，用了补中益气丸，最后就痊愈了。1.有小青龙汤证的患者，心下有闷胀感，其实更应该考虑厚朴麻黄汤，因为这两个方剂的大部分用药思路都差不多，厚朴的主要效果有宽肠下气，所以更适合心下闷胀。2.有脑积水和肺积水的小青龙汤证可以大剂量使用地龙，把积水“钻下来”。咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓，如米粥者，此为肺痈，桔梗汤主之。初次接触肺痈，肺痈就是肺部生疮，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。生甘草有类固醇的作用，桔梗有排脓的作用，一会儿会具体讲解。其实肺痈最开始，还在发热的期间，可以用千金苇茎汤来预防。如果没有及时用，导致进一步发展，脓将成未成的时候的时候可以葶苈大枣泻肺汤治疗。《神农本草经》：味辛微温。主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣，幽幽惊恐惊气。生山谷。可以看出来，主要就是治肺部化脓，胸胁很疼；肚子满是可能治疗被下蛊毒，肠子里面有脓液；可以治疗小儿惊证，用麝香加桔梗。所以总结，桔梗排脓效果是非常好的，可以开提气血，把身体里不好的东西挤出来。不一定只在上焦，下焦也可以，当然如果喉咙痛是有脓的话，需要用桔梗汤来排脓，但是如果只发炎没有化脓的话，还是银翘散这一类的消炎药好用。这两种病是完全不同的两种病，一个是肺化脓，另一个是肺纤维化，但是它们有很多相似的临床表现，所以在这里对比一下。问曰：热在上焦者因咳为肺痿。肺痿之病从何得之？师曰：或从汗出或从呕吐或从消渴，小便不利或从便难，又被快药下利重亡津液故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何也？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。问曰：病咳逆脉之，何以知此为肺痈，当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒；风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。但是肺萎可能因为本身就是阴虚体质，再加上治疗中的津液损伤。所以他会感到口干，可能不是很渴，咳痰比较多，是因为肺纤维化不能运化水气，导致痰堆积，和小青龙汤完全不同，不能混淆。肺痈有化脓发炎，所以口干的非常厉害，口里也不感到渴，胸闷胸痛，咳痰胶粘甚至咳脓血。药物组成； 桔梗三分 巴豆一分 贝母三分（分当份讲，不作为恒重单位）（巴豆去皮心 炒黑）研磨如脂，上三味为散，肉巴豆更于盅中杵之，白饮服之（白米汤）。牡丹、甘草、败酱、生姜、茯苓各二两，薏苡仁、桔梗、麦门冬各三两，丹参、芍药各四两，生地黄五两这三个方剂治疗不同部位的痰饮、痈脓，都用了桔梗，可以从中对比，慢慢体会桔梗的药效。 |
