『特约专栏』病例分享：超声引导下肩关节玻璃酸钠液压松解联合功能锻炼治疗肩周炎

超声引导下肩关节玻璃酸钠液压松解联合功能锻炼治疗肩周炎

肩周炎又称冻结肩或粘连性关节囊炎，是引起肩关节疼痛及活动受限的常见疾病，好发于50～60岁人群，病理学上主要表现为关节囊滑膜炎症、纤维化，关节囊增厚、粘连和挛缩。

肌骨超声是肩关节疾病诊断与鉴别诊断的重要影像学方法之一，具有实时动态、便捷、经济、可靠等优点。肌骨超声对于冻结肩的诊断主要是通过测量盂肱关节下方关节囊厚度（图1a，图1b），研究表明盂肱关节下方关节囊厚度≥4mm伴或不伴血流信号可作为诊断冻结肩的一个重要标准，其敏感性70%，特异性95%。除此之外喙肱韧带肿胀≥2mm、肩袖间隙回声减低伴或不伴血流信号也是评估冻结肩的重要超声指标（图2a，图2b）。

冻结肩目前尚无公认的临床治疗指南及标准的治疗方案，治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要以运动疗法、口服非甾体抗炎药、物理治疗、封闭治疗、液压松解等。物理治疗和痛点封闭治疗是目前冻结肩主要的保守治疗方法，物理治疗包括针灸、理疗、冲击波、银质针等，然而研究表明，物理治疗及痛点注射对于冻结肩治疗疗效欠佳，易复发。

冻结肩关节腔类固醇注射治疗能有效减轻关节内滑膜炎症，缓解疼痛症状，治疗的关键是如何将药物准确地注入盂肱关节腔，超声引导可大大提高穿刺成功率。关节囊液压扩张松解技术是借助液体的压力扩张挛缩关节囊，松解粘连带，改善活动功能。玻璃酸钠注入关节腔可覆盖和保护关节软骨，润滑关节腔，改善关节活动度。玻璃酸钠联合生理盐水液压扩张松解可有效改善关节囊粘连，缓解肩关节活动功能受限，配合适当的功能锻炼可加速关节功能康复，大大缩短疾病病程。

触诊盲打：准确性差、疗效欠佳、

并发症多   

超声引导可视化技术：精准、安全、舒适、

可靠

冻结肩治疗入组标准：

（1）肩关节被动前举、外展、外旋或内旋动作至少２组活动受限范围＞30°；

（2）慢性起病，肩部呈持续性钝痛，伴或不伴夜间疼痛加重；

（3）肩关节肌骨超声检查提示盂肱关节下方关节囊厚度≥4 mm；

（4）同时除外肩关节骨折、脱位、肩袖撕裂、钙化性肌腱炎、肩关节外伤、手术病史、患有类风湿性关节炎、肿瘤、结核或糖尿病等。

禁忌症：（1）严重的出、凝血功能障碍；（2）关节或穿刺点皮肤感染；（3）糖尿病伴血糖过升高者。

操作方法

后入路：患者取侧卧位，10～15 MHz线阵探头，采用肌肉骨骼超声条件，将探头斜放于肩胛冈下方，调整探头至清晰显示盂肱关节腔，采用平面内法从外向前向内进针至肱骨头与盂唇之间关节腔。

注：Deltoid:三角肌，IS：冈下肌，GP：后盂唇，H：肱骨头，Medial：内侧，箭头线：穿刺路径

治疗方案

盂肱关节液压松解：3次一个疗程，1周/次，首次盂肱关节腔注射得宝松+玻璃酸钠，然后缓慢推注20 ml生理盐水液压扩张松解关节囊。后2次治疗间隔1周，以同样方法向盂肱关节腔注射玻璃酸钠，然后缓慢推注20 ml生理盐水液压扩张松解关节囊。

功能锻炼：首次盂肱关节腔注射一周左右，肩关节疼痛得到缓解后嘱患者进行功能锻炼，如爬墙、划圈、摸耳朵等，活动疼痛耐受最大限度内进行功能锻炼，早晚各一次，每次30~60分钟。 

病例

患者，女性，52岁，反复左侧肩关节疼痛伴活动受限6月余，夜间疼痛加重，疼痛分级评分7分。查体：左肩主动前举约130°，被动前举约135°，左肩主动外展50°，被动外展约55°，左肩主动外旋90°，被动外旋约85°，左肩主动及被动内旋手背均只可触及约腰骶关节水平。曾口服非甾体类抗炎药可缓解疼痛，停药后疼痛加重。术前左侧肩关节X线平片检查未见明显异常，左侧肩关节MRI检查提示左侧肩关节滑囊局部增厚5 mm。左侧肩关节肌骨超声检查提示盂肱关节下方关节囊增厚达4.4 mm，CDE可见少许血流信号（图3，图4），左侧肱二头肌长头腱、冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱及小圆肌腱未见明显肿胀及撕裂（图5，图6）。

结合患者临床症状、体格检查及肌骨超声等影像学检查综合考虑诊断为冻结肩，故行超声引导下盂肱关节腔液压扩张松解术，一周后肩关节疼痛得到缓解后嘱患者进行功能锻炼，如爬墙、划圈、摸耳朵等。

后入路盂肱关节腔穿刺注射

经超声确认穿刺成功，针尖位于盂肱关节囊内，然后注入药物并推注20 ml生理盐水，注射完毕超声显示盂肱关节腔（图7）及腋下盂肱关节下方关节囊（图8）内见充满液体。

治疗后1月后复查，盂肱关节下方关节囊厚度3.4 mm（图9），疼痛分级评分2分；3月后复查盂肱关节下方关节囊厚度2.6 mm（图10），疼痛分级评分2分。

治疗前

治疗后

小结

《美国物理治疗协会骨科分会和美国骨科与运动物理治疗杂志》将粘连性肩关节囊炎（即冻结肩或肩周炎）分为4个阶段，1期：结冰期，患者常表现为各个方向活动时出现剧烈疼痛，夜间静息痛，影响睡眠，一般持续3个月；2期：即渐冻期，临床症状逐渐加重，该期通常持续3~9个月；3期：冰冻期，关节囊纤维化导致关节发生挛缩，关节活动受限明显加重，持续9~15个月；4期：解冻期，患者疼痛症状较前减轻，开始好转。

冻结肩是一种自限性疾病，然而研究发现部分患者最终关节功能仍无法恢复到正常，并且肩关节活动部分受限长期存在。因此，准确而及时的诊断和早期干预治疗十分重要。冻结肩早期关节腔内注射类固醇可有效消除关节内炎症，病程发展有可能跳过冰冻期，进入解冻期，配合功能锻炼，可大大缩短病程，保护关节功能，改善生活质量。

超声引导下关节腔穿刺可视化操作，安全、精准、疗效好，大大降低传统穿刺由于盲穿导致肌腱、神经、血管损伤、药物误注等并发症，超声引导下可视化治疗正逐渐取代传统封闭疗法。

冻结肩越早治疗，疗效越好，特别是1期、2期患者，超声引导下液压松解术能很好缓解患者疼痛及关节功能障碍，但是对于就诊较晚的3期冻结期患者，由于关节囊粘连严重，液压松解治疗后疼痛症状一般都能得到较好的缓解，关节功能改善欠佳者，可寻求关节镜手术松解或全麻后手法松解。

冻结肩如有喙肱韧带、肩袖间隙等前关节囊粘连者，可增加超声引导下前关节囊液压松解或可视化针刺、针刀松解治疗。激痛点灭活在冻结肩治疗中也需密切关注，特别是关节疼痛缓解后，关节外肌肉群局部仍存在酸胀、压痛，触诊有结节感，应在超声引导下予以干针或湿针针刺，彻底针刺松解、灭活激痛点，治疗后应积极配合拉伸等功能锻炼。

肩袖损伤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱腱鞘炎、钙化性肌腱炎、肩峰下撞击等引起的肩痛以及偏瘫后肩痛、乳腺癌手术后肩痛、胸部手术后肩痛等超声引导下微创治疗期待以后和大家一起分享。

徐华军

副主任医师，硕士研究生

浙江省超声医学工程学会青年委员会常务委员，浙江省超声医学工程学会分子影像与材料专委会常务委员，中华医学会影像技术分会乳腺专委会委员，浙江省数理医学会外周血管与肌骨超声学组委员。

从事超声诊断与介入治疗工作十余年，主攻肌骨神经等浅表器官超声诊断及超声引导下注射、针刺、针刀等可视化微创治疗，特别是四肢关节痛、肌筋膜等软组织疼痛、外周神经卡压等超声诊断与微创介入治疗，颈、胸、腰椎病疼痛超声引导下微创介入治疗，三叉神经痛、带状疱疹、面瘫等神经病理性疼痛超声引导下微创介入治疗。

主持课题研究1项，作为重要成员参与课题研究多项，发表论文十余篇，其中SCI收录2篇。积极参加国家级及省级学术交流大会发言5次，国际中青年英文论坛大会发言1次。