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原创：王家林（铁杆中医） 备注：曾发表于中医论坛。作者本人不设版权，欢迎转载、引用。 发热症中医临症思辨分享 前文《宝宝发烧，你会处理吗？》一文说了点对发烧的认识与处理建议。蒙小编厚爱，要我写点关于发烧诊治方面的文章 ，其实书上都有。我不擅引经据典与逻辑推理，惟临证经历不计其数，就真实还原一下实战时的想法和作为，功过皆呈，希望能给读者些许借鉴和启发。 因中医发热一症的范围更广，涵盖了西医的发烧症，本文就以发热为题叙述；为保护患者隐私，文中姓名皆为化名，如有雷同，纯属巧合。 一.1994年11月26日晩23时许，张美芬，女，2岁零6个月，由其母抱着敲开我宿舍门（当时我租房住在城乡结合部，周围正大搞建设，住了许多四川民工，他们性情豪爽，与我关系很好，见我整天捣鼓中药，会主动要我诊治，感谢他们的信任！逼我炼出了不少本领，本例即是）。一看小孩脸彤红，唇燥红，昏睡，呼吸声很粗，阵发剧咳，胸部起伏，鼻翼扇动，强叫醒睁眼即泪眼汪汪状，测体温41.3℃，用听诊器听肺部无干罗音、无湿罗音，呼吸音急促，脉疾滑难测至数，舌红绛燥草莓点密布，苔黄厚燥，胸腹部皮下皮上密布粟状红疹（有鲜红有暗红），轻抚略有少许尖凸扎手感。我知道是麻疹，此病为热毒蕴积营卫血分，欲透表而出，其症必伴发热，变症多端，易致患儿死亡，听我父母说过许多人死于麻疹。我当时为自救自学中医四年，也帮人看过一些病，但麻疹也只在书上看过，从未处理过，便推辞不想接，不料那川姐倒是见过世面的，又直率泼辣，她说你莫胆小，我家大女儿出痧（麻疹）就是吃中药吃好的，有啥事不找你（麻烦），药下重点。遂用竹叶柳蒡汤化裁（我没西河柳），处方：蝉蜕10g，升麻12g，柴胡12g，浮萍10g，淡竹叶10g，牛蒡子6g，荆芥10g，防风10g，知母15g，薄荷12g，甘草8g，1剂，水煎，每服100mI，昼3夜2服，嘱忌食冷物，饮食须清淡，须避风、寒、湿，不能冷敷退烧，每天须给我汇报两次情况，川姐大咧咧说我晓得，你胆子也太小了！抓好药他老公直接塞我土药罐中，连电炉一起拎走。他们一走，我就赶忙翻书，生怕有啥不对的，再审方符合轻宣透表的原则，看到有说可加石膏，又纠结该不该加，烧那么高，会不会出问题？万一加石膏退了烧疹出不透呢（疹出不来人必死）？那一夜难以入眠，心里慌得躺不住，也看不进书去，就在屋里走来走去，折腾到鸡叫才睡着。第二天下午小孩的爸爸来找我说一直烧到天亮，疹子密密麻麻脸上全身都是，中午烧退了点，咳也少了点，精神好点，想吃东西，喂了点稀饭，我这才放下心来，再按上方给他抓了1剂；直到第四天烧全退了，疹子也没开始时那么鲜亮，摸着也不扎手了，又过了一周后再见到这个小孩在工棚旁玩耍，已全不见疹子踪影。当时心里就感叹中医之神奇，这么吓人的病，就两剂药！后来又遇到一例，与第一例如出一辙，这次没怎么慌，如法炮制，一周也好了。 后来我由此得到启发，遇到青春痘辨证为热入营血的，也用轻宣透表法，普遍比苦寒清降法（易复发）效果好 。 多年后竟看到有人主张以麻黄汤为主的辛温解表法（上例用的是辛凉解表法）治疗麻疹初出不透，想想也有道理，但一直没机会亲证，不知有没有亲证过的朋友？或是亲证过汗法以外治法的朋友？有没有加石膏治疗经验的？可否分享出来交流？有几例见紧、弦脉的青春痘我用活血化瘀法加辛温解表法也收到良效（细想痘疹在表，汗法解之不错，常误在一见痘疹便心中认定是热，不敢施以温剂，其实寒亦会致痘疹）。 忽然联想到现在的中医学院教育缺陷，如果跟师学，上例你看一次便终生难忘，亲见疗效，怎会对中医没有信心？怎会不敢接诊？ 二.2017年12月7日，刘悦萌，女，4岁，她奶奶说发热（量得38.8℃）半天，懒动，不想吃东西。观之唇燥红，白晴淡粉红，无畏寒形状，胸腹无疹，舌红绛瘦燥苍老，苔黄黑燥厚，脉实滑数，摸额头热，无汗，无渴饮，二便正常，她习惯性地跑来翻弄我桌上的东面，看来精神尚可。怎么看都是一个阳明经热证，不假思索脑中就跳出二个方子，小柴胡和白虎汤，觉得小柴胡加石膏更合适，处方：柴胡60g，半夏20g，黄芩20g，党参20g，（擘）大枣20g，炙甘草20g，生姜20g，石膏80g，1剂，水煎，每服100mI，昼3服。次日下午5时许，小孩的奶奶来电说烧退了，就是咳得不歇气，怕晩上无法睡。我说你带来我看，小孩倦缩在奶奶怀里，不间断剧咳，清鼻涕直流，拿玩具逗她也不理，我认为虽热退但精神更差、且变生他症是病加重了，难道辨证有误？再切脉稍软略滑数，唇舌仍红绛燥，苔黄厚黑燥，白晴仍略粉红。脉唇舌眼一派内热相，用柴膏芩怎会反增剧咳？精神更差？这鼻流清涕分明是寒，昨日脉症无一丝寒相，今日寒相难道是昨日芩膏量大所致？莫非外寒内热？今日该用大青龙吗？鼻为肺窍，清涕如水，此咳必肺寒无疑，大青龙清胸肺之热力大，岂不相悖？真是左右为难！思虑再三，既肯定肺寒，解之为必须，其他不明之处暂放下，先温肺，估计坏不到哪儿去，上小青龙！方药：麻黄30g，桂技30g，白芍20g，干姜30g，细辛20g，半夏40g，（北）五味子10g，（炙）甘草20g，1剂，用法同前。次日下午，我见小孩已在外玩耍，脉变软缓，舌粉润苔白略厚，白晴粉色已无，热相反失，她奶奶说咳减、鼻涕已不流、欢多了、也想吃东西。知病好转，那就是我初诊错了。但仍不明白其脉实滑数、舌红绛燥，苔黄黑厚燥、白晴粉红为何是个寒证？后又遇到一例相似案例，初诊仍犯上例错误，至今百思不得其解？ 三.2015年9日11日早10时许，孟宇峰，男，1岁零8个月，其母言三天前发现小孩不太想吃，屁臭，发低热，不乖，腹泻了几次，前天输了一天液烧退，腹泻也止，昨夜一直发热哭闹，量体温38.5℃，今早不吃东西，没精神，观其唇燥红，脸红，由于小家伙不配合，哭闹得厉害，摸脉看舌几无收获，左手食指一根红绛纹稍弯曲越过气关约2mm，右食指一根红绛纹刚到风关，头胸腹有微汗（许是哭闹折腾的，难作诊断依据），腹诊哭闹更甚，腹内软，但分不清有无压痛，视其哭闹程度又不如肠痈剧烈（这个要亲见过才易鉴别），手掌贴在其腹部感觉越来越热，有热自内源源涌出之势，此为腹内热盛，多为积食所致，询问其母知三天前家中给老人做寿，几个小孩一起抢蛋糕吃，大人高兴，争相抱着喂各种吃食。我判断就是吃出来的阳明腑实证，果断开大承气汤：厚朴30g，枳实20g，（后下）大黄30g，（后下）芒硝20g。我亲自煎成6袋x50mI装，嘱每次温服1袋，昼服3次，得下停服，又嘱晚上给我电话说一下情况。当晩来电说服药3次，仍发热，没腹泻，但能安静睡觉。其母说次日晨午各服1袋，下午五点多泻了一大堆臭稀便，热退人安。顺便给宝妈宝爸提个醒“欲得小儿四时安，常需三分饥与寒” 。 有同行前辈看了我开这个方，把我狠批了一顿，言此乃虎狼之剂，小儿稚嫩，怎可用如此大量？ 这又让我忆起一个案例，那是1994年夏天，一位72岁大伯因腹胀满来找我，当时我用的就是大承气汤，因顾忌其年纪大，各药量均在10g以下，他服用无效后又展转多处求治，两月后竟腹胀如妊，食不下，渐痛渐重，甚至被权威医院初诊为胃肿瘤，后又找我支招，我即坦言其被我胆小所误，遂鼓励我“死马当活马医”，我予大承气汤重剂：厚朴40g，枳实40g，（后下）大黄60g，（后下）芒硝60g，1剂（当时开出我一身汗！），三服次日得大下而解。这启示我下法若不到位亦可害人，当急下时多为救危，须予雷霆之势方能力挽狂澜，可稍过之而勿不及！ 我试服过各方药以了解药性，不经我吃过的绝不给患者吃，现在仍保持这个习惯，30年来大量试药，现暂未发现“中药毒”的不良反映，体质还算可以，比35岁前还好些（那时病极多），对方药的体悟更真切了，对“虎狼之剂”的咀嚼也别有滋味。 四.2013年4月28日，李翠香，女，68岁，自诉其患风湿病多年，近五年来常一阵阵发热、烦躁，量体温不高，胸、肋灼痛，诸关节胀痛，口苦，食可、人乏力，大便常干结。家人与我私语说已查出肝、肺肿瘤，对其保密，欲保守治疗。我哪有治肿瘤的招？观人瘦面萎黄，舌红粉嫩瘦，燥润适中，苔少，脉弦大长寸上越至鱼际，第一印象是少阳病，肝郁化火。一问果然其牵挂烦心之事颇多，一生气病就加重。予小柴胡汤化裁：柴胡50g，黄芩20g，（擘）大枣20g，党参10g，（炙）甘草20g，佛手20g，红花10g，6剂，每剂煮取1000mI，每服200mI，昼3服。患者服至3剂发热灼痛略减，6剂后诸关节胀痛亦减，口苦、大便干结也有改善，力渐增。其后就以小柴胡为底方随症加减，断断续续服用，2015年秋，偶遇其家人得知经查其肺、肝上肿瘤已消失，灼热身痛虽未痊愈，亦比当时好太多。 以上列举案例只是发热症中苍海一粟，不可能细述详尽，支离破碎之下若对读者有所帮助则不胜欢喜！历代医家医案中对发热症诊治的发挥目不暇接，多读必有启示；《内经》、《伤寒论》、《温病条辨》 ………等对其理、法、方、药的论述更引无数人终生探寻。追本溯源，终会收获。 常叹生命微妙，无测究竟；中医博大精深，难悟通达。纵寿无量，亦无究竟通达之时，医路求索终无涯！亦苦、亦乐、亦行！ |
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